CUESTIONARIO - ANAMNESIS

Para Consulta con Valentín López López, especialista en Optometría.

 

Por favor, rellene este cuestionario. Nos ayudará a obtener las primeras conclusiones, que se las haremos llegar en el plazo de una semana.

Pero antes díganos lo que le ha parecido nuestra web; pinche AQUÍ y firme en nuestro libro de visitas. GRACIAS.

Nombre :

1º Apellido :

2º Apellido :

Edad actual:

Edad problema:

País:
Ciudad:
Provincia/Estado
E-mail:

Si el paciente es un/a niño/a, los padres deberán contestar solo a las preguntas amarillas.

PACIENTE INFANTIL

¿Sus córneas son transparentes? Si No
¿Nació con "cataratas congénitas"? Si No
¿Le aplicaron oxígeno al nacer? Si No
¿Al nacer fue extraído/a con fórceps? Si No
¿Ha sufrido algún accidente cráneo encefálico? Si No
¿Al acercar a su rostro una linterna encendida trata de metérsela por los ojos? Si No
Si le ofreces un objeto, ¿tiende el brazo para que se lo deposites en la mano?, o lo va a recoger directamente?

¿Se interesa por la televisión?

 Si No

¿Es torpe en sus movimientos?

 Si No
¿En algún diagnóstico figura que el problema radica en la retina? Si No
¿Y en el nervio óptico u otra zona? Si No
¿Le llama la atención la luz? Si No
¿Ha tenido desprendimientos de retina? Si No
¿Ha sufrido alguna infección grave en el/los ojos? Si No
¿Ha tenido o tiene glaucoma? Si No
Si tiene un ojo amblíope (ojo vago) ¿consigue arreglarse con él tapando el ojo bueno? Si No
¿Le han puesto lentilla intraocular al ser operado de cataratas? (Deje en blanco si no ha habido operación) Si No
¿Ha sido criado/a con biberón? Si No
¿Ha gateado? (andar a cuatro patas) Si No
¿Tardo en andar ? (Especificar los meses)
¿Tardó en hablar? (Especificar los meses)
¿Ha sufrido alguna intoxicación alimentaria? Si No

Si lo desean pueden rellenar este campo con especificaciones de algún diagnóstico emitido, o de otra índole:

  

CUANDO LA CORTA EDAD DEL NIÑO NO PERMITE MEDIR RADIOS DE CURVATURA

PACIENTE ADULTO

¿Ve luz? Si No
Si llegó a ver luz ¿a qué edad dejó de verla?; Siendo...

¿Ha sufrido algún accidente craneo-encefálico?

 Si No
¿Ha sufrido alguna infección grave en los ojos? Si No
¿Ha sufrido alguna intoxicación alimentaria alguna vez? Si No
¿Ha tenido desprendimiento de retina? Si No
¿Es diabético? Si No

¿Si padece baja visión, puede caminar por la calle solo y cruzarla?

 Si No
Tiene un ojo amblíope (ojo vago)? Si No
(Solo si tiene un ojo vago) ¿se puede valer de él tapándose el ojo bueno? Si No
(Solo si tiene un ojo vago) ¿Puede leer letra impresa de tamaño grande con el ojo amblíope, tapándose el ojo bueno? Si No
¿A que distancia coloca el texto normalmente? (Especificar distancia en centímetros)
¿Se interesa por la televisión? (Si ve luz, claro) Si No
¿Se tropieza con los muebles de la casa? Si No
¿En algún diagnóstico figura que el problema radica en la retina? Si No

¿Y en el nervio óptico u otra zona?

 Si No

¿Es torpe en sus movimientos?

 Si No
¿Si es persona mayor le han hablado algo sobre neuritis óptica senil? Si No
¿Le han diagnosticado retinopatía tapetoretiniana de Leber? Si No
¿Le han mencionado una coroiditis macular? Si No
¿Le han mencionado una degeneración macular de Estargardt? Si No
¿Le han mencionado una retinosis o la retinitis pigmentatia?
 Si No
¿Ha tenido alguna infección bacteriana o vírica en los ojos? Si No
¿Ha tenido o tiene glaucoma? (Tensión en los ocular) Si No
¿Ha sido operado de cataratas, y le han puesto lente intraocular? Si No

Puede rellenar este campo con especificaciones de algún diagnóstico emitido, o de otra índole:

  

 

REQUISITOS Y ESPECIFICACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LENTIPUNTURA
   

TERAPIA ANEXA A LA LENTIPUNTURA APLICADA AL ORGANISMO EN GENERAL

I M P O R T A N T E

Si no han estalecido ninguna comunicación previa con nosotros, aparte de este cuestionario deben enviarnos un e-mail a contacta@valentinlopez.com en el que se presenten y expongan su problema. EN CASO CONTRARIO ES POSIBLE QUE NO RECIBAN CONTESTACIÓN, O QUE ESTA SE DEMORE DEMASIADO.

Más tarde, después de el primer contacto, envíennos uno o varios diagnósticos emitidos por el oftalmólogo, el neurólogo, u otros especialistas (psicólogos, educadores, etc.), teniendo en cuenta que éste ha de estar escaneado con una calidad/resolución perfectamente legible.

Los datos del formulario nos serán enviados por correo electrónico no-cifrado a contacta@valentinlopez.com

 

Por favor, firme en nuestro libro de visitas

 

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