En el año 1984 se inicia la puesta en marcha de la Reforma Psiquiátrica Andaluza (RPA) con el objetivo de sustituir el sistema de institucionalización manicomial por un modelo alternativo de red integrada de servicios, basado en la comunidad.
Los principios del modelo son comunes a las reformas psiquiátricas que se inician en el resto del país y que ya han sido ensayados en otros países de Europa y América. Es decir, se trata de un modelo que pretende una atención integral comunitaria, con un nivel de atención especializada dentro del Sistema sanitario general público y ligado a una red de dispositivos de asistencia socio-sanitaria como son las terapias ocupacionales, de rehabilitación laboral y algunos alojamientos protegidos. La asistencia sanitaria y algunos dispositivos de rehabilitación corren a cargo del Servicio Andaluz de Salud (SAS) y los laborales y de alojamiento son funciones de la Fundación Andaluza de Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM).
La Red de Servicios de atención en Salud Mental del SAS está compuesta por los siguientes dispositivos:
Equipo básico de atención primaria |
Equipo de Salud Mental de Distrito |
Unidad de Salud Mental del hospital general (Unidad de Agudos) |
Urgencias en Salud Mental del hospital general |
Unidad de rehabilitación de Área |
Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil |
Comunidad Terapéutica |
Hospital de Día |
El servicio de atención primaria representa el nivel no especializada del sistema, común a cualquier otra enfermedad, mientras que el nivel Especializado está sustentado en los Equipos de Salud Mental de distrito (ESM), formados por equipos multidisciplinares (psiquiatras, psicólogos, personal de enfermería, trabajador/a social...), constituyen la base del sistema y deben realizar el seguimiento de los pacientes en toda la red incluida la asistencia domiciliaria. Más adelante explicaremos como, en la práctica, el sistema falla por su base.
En todos los países se reconoce que el modelo de atención integral y basado en la comunidad garantiza una mejor atención y mayor grado de satisfacción y posibilidades de rehabilitación que el modelo institucional anterior. Ahora bien, esto es así siempre que los recursos sean suficientes y que la atención esté verdaderamente ligada al espacio comunitario donde los individuos viven, lo que implica un seguimiento de los pacientes allí donde viven o desarrollan su actividad: en sus domicilios o en los dispositivos asistenciales que deben ser cercanos a su hábitat normal. En realidad, "no es más comunitario un ESM que un Hospital, ambos son comunidad; son los estilos de atención, los modos de hacer y de acercarse a los problemas lo que define lo comunitario. Estar en un despacho esperando a que lleguen los problemas e intervenir sin conocer ni contar con elementos significativos del entorno del paciente no es trabajar comunitariamente, aunque se trabaje en un ESM" (Asociación Madrileña de Salud Mental (AMSM-AEN): La atención a la Salud Mental en Madrid hoy. La propuesta de la AMSM. Nov. 1998).
Es mucho lo que debería cambiar, en la práctica diaria de los ESM y otros dispositivos asistenciales, para que podamos considerar que el sistema es verdaderamente comunitario.
A continuación se ofrece un esquema funcional de la Red de servicios de Salud Mental, definido por la Reforma Psiquiátrica:
Red de Servicios de atención a la Salud Mental en Andalucía |
Siglas:
ESMD : Equipo de salud mental de distrito USMI-J : Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil
USMI-HG : Unidad de Salud Mental Hospital Gral. (Agudos) HD : Hospital de día
CT : Comunidad terapéutica (media y larga estancia) URA : Unidad de rehabilitación de Área
EBAP : Equipo Básico de atención primaria UTS : Unidad de Trabajo social
FAISEM : Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental
Estandares iniciales de dimensionamiento para la RPA
Equipos de Salud Mental
1 por Distrito (aprox. 100.000 habitantes) con: 2 Psiquiatras
1 Psicólogo/a
1 Trabajador/a social
1-2 Diplomados enfermería
2 Auxiliares enfermería
1 Administrativo
Unidad SM infanto-juvenil
1 por 500.000 habitantes o por Área, con: 1 Psiquiatra
1 Psicólogo/a
1 Trabajador/a social
1 Diplomado/a enfermería
1 Auxiliar enfermería
Unidad de agudos de Hospital general (corta estancia)
8 camas por 100.000 habitantes, con: 1 Psiquiatra / 6-7 camas
1 Psicólogo/a / 15 camas
1 Trabajador/a social
1 Diplomado enfermería / 2,5 camas
1 Auxiliar enfermería / 1,5 camas
Comunidad terapéutica (media y larga estancia) 1 CT por provincia 1,7 plazas por 100.000 habitantes
Unidades de Rehabilitación de Área (URA) 1 por Área 7,5 plazas por 100.000 habitantes
Hospital de Día
1 por Provincia 3,4 plazas por 100.000 habitantes
Estos estándares no se han cumplido en unos casos y, en otros, se han mostrado insuficientes. Según el SAS, se precisa una Comunidad Terapéutica por Área, y no por Provincia, con cerca de 4 plazas por 100.000 habitantes. Muchas de estas Comunidades no realizan adecuadamente su función rehabilitadora por estar saturadas de pacientes muy deteriorados, procedentes de los antiguos manicomios, que deberían disponer de otro tipo de alojamiento asistido. Por otra parte, los ESMD tienen un claro déficit de personal sobre todo en lo que se refiere a personal de base: enfermeros/as, trabajadores/as sociales que son los que que realizan un trabajo más directamente ligado a los pacientes. Finalmente, el seguimiento de los pacientes es muy pobre y la asistencia domiciliaria casi inexistente.
En la tabla siguiente, se recogen algunas cifras que dan una idea de la situación real:
Dotación de recursos sanitarios de Salud Mental, según el II Plan Andaluz de Salud |
Tipo de recurso |
Cantidad |
Tasa / 100.000 hab. |
Observaciones |
|
Equipos de Salud Mental de distrito: |
71 |
1 |
Funciones de coordinación, atención ambulatoria y domiciliaria directa. Generalmente, esta función domiciliaria no se realiza y tampoco se observa un buen nivel de coordinación con otros dispositivos |
Unidades de SM en Hospitales Generales (Unidades de Agudos)
|
19
508 |
7,1 |
Déficit de unas 60 camas. |
| Unidades de SM infanto-juvenil | 11 |
Faltan 4 unidades |
|
Unidades de Rehabilitación de Área (URA)
|
9
270 |
3,8 |
Faltan URAs en 5 Áreas Según los estándares debería haber 530 plazas |
Comunidades Terapéuticas (Unidades de media y larga estancia)
|
6
95 |
1,34 |
Notable déficit de unidades y de plazas. Actualmente se reconoce la necesidad de 7 nuevas CT y un total de 200 plazas. |
Hospitales de día
|
3 90 |
1,3 |
Según los estándares debería haber uno por Provincia con un total de 240 plazas |
Profesionales:
|
323 150 345
652 101
14 162 |
4,5 2,1 4,9
9,3 1,4
0,2 2,3 |
En relación con los estándares se aprecia un número suficiente en los estamentos altos y un déficit importante en personal de enfermería, trabajadores sociales y otros trabajadores más cercanos a los pacientes, en el día a día. |
En resumen, se puede decir que la RPA, que tenía que estar totalmente terminada en 1996 sigue sin cumplirse en 2001 cuando ya resultan insuficientes los propios estándares de la Reforma Psiquiátrica. Las deficiencias son especialmente graves en el Área II de Málaga que corresponde a la Costa del Sol Occidental, donde AFESOL tiene su principal campo de actuación.
Logros y carencias de la Reforma Psiquiátrica Andaluza |
Se puede afirmar que la RPA ha logrado uno de sus objetivos: la erradicación del sistema de institucionalización manicomial. Sin embargo, no se puede afirmar seriamente que, al mismo tiempo, se hayan establecido eficazmente los dispositivos alternativos que deberían haber sustituido con ventaja al caduco e ineficaz modelo anterior.
En la publicación sobre la Reforma Psiquiátrica Andaluza, editado en 1988 por el IASAM (Instituto Andaluz de Salud Mental) los autores mencionan la posición adoptada por algunos países del Norte y Centro de Europa que mantuvieron los antiguos Hospitales Psiquiátricos, modernizándolos, hasta que estuvieron bien establecidos los dispositivos alternativos, refiriéndose a dicha actitud como de "postura resignada" frente a la más radical adoptada por Italia o España.
Ciertamente, en España había en los años anteriores al inicio de la Reforma Psiquiátrica unas 40.000 camas ocupadas en Hospitales psiquiátricos, que han quedado reducidas a unas 10.000 incluyendo las camas en las unidades de Salud Mental de hospitales generales, unidades de media y larga estancia públicas o concertadas por el sistema público y las correspondientes a pisos y hogares protegidos. Todo ello es un indicativo de la rapidez con que se ha llevado a cabo la desinstitucionalización manicomial, sin que se hayan implementado los necesarios recursos alternativos en el ámbito residencial.
En Andalucía había unos 3.000 pacientes en hospitales psiquiátricos en 1985, de los que unos 2.700 eran de larga estancia. Hoy no llegan a las 1.500 camas las dedicadas a Salud Mental, incluyendo las de corta y media estancia, las plazas concertadas en hospitales privados y las del programa residencial de FAISEM.
En definitiva, al llevar a cabo la "desinstitucionalización" en nuestro país parece que se ha considerado que las familias son también una "institución" que, en la mayoría de los casos, no están preparadas ni psicológica ni económicamente para llevar la pesada carga de un enfermo mental crónico ni el hecho de que el entorno familiar, excesivamente protector, no estimula la autonomía del enfermo ni el que asuma paulatinamente más responsabilidades. En suma, las familias no son un entorno terapéutico adecuado lo que se tiene muy en cuenta en los países del Norte de Europa, donde los programas residenciales están ligados a los de rehabilitación socio-laboral. En nuestro país, la cultura familiar imperante y la falta de presupuestos públicos suficientes ha llevado al sistema a una situación indeseable en la que las familias se encuentran sobrecargadas, incluso cuando se trata de padres ancianos que se ven obligados a cuidar a esquizofrénicos crónicos y, a veces, muy conflictivos.
Este tipo de problemas se agrava cuando se trata de casos en los que coexisten la esquizofrenia y la drogadicción. El llamado problema "dual". La RPA no integra los dos tipos de trastornos que competen a autoridades distintas con lo que se facilita el "peloteo" (echar balones al otro campo) al que tan aficionadas son las Administraciones públicas.
Finalmente, en el lado de las carencias, hay que señalar la falta de seguimiento y atención domiciliaria que presentan la mayoría de los equipos de Salud Mental en Andalucía junto con la carencia de equipos de "intervención en crisis", funciones todas ellas muy necesarias tanto para la prevención de las crisis, o brotes esquizofrénicos, como para su eficaz y rápido tratamiento. Si estas funciones no se cubren adecuadamente, se puede concluir que la RPA pierde una gran parte de su operatividad y eficacia y, desde luego, en este caso nunca podría considerarse que se trata de un "modelo basado en la Comunidad".