TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL
Margarita Enriquez de Luna, Silvia García.
Enfermeras. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Costa del Sol
Fecha de última revisión: Mayo de 2005.
INTRODUCCIÓN
Existen varias técnicas de depuración extrarrenal
· Diálisis peritoneal
· Hemodiálisis
· Ultrafiltración
· Ultradiafiltración
Todas ellas se basan en comunicar a través de una membrana semipermeable el torrente sanguíneo con un líquido preparado determinado y mediante la puesta en marcha de los mecanismos de transporte de solutos, modificar la composición de ambos (sangre y líquido preparado)
Los mecanismos básicos de transporte de solutos son :Difusión y convección. En cada técnica intervienen uno, otro o ambos
ü DIFUSIÓN
Los solutos mediante movimientos moleculares aleatorios pasan a través de una membrana por “gradiente de concentraciones” de la solución de mayor concentración a la de menor concentración.
La transición de solutos dependerá de :
· Gradiente de concentración
· Superficie de la membrana
· Permeabilidad de la membrana
ü CONVECCIÓN
Se trata de una transferencia activa a través de una membrana semipermeable del solvente y una fracción de los solutos más pequeños que son arrastrados ambos por un “gradiente de presión”
Se entiende por PRESIÓN OSMÓTICA la fuerza que habría que aplicar para evitar el flujo del solvente del lado de menor con menor concentración de solutos al de mayor concentración.
Es importante diferenciar entre:
A ) Diálisis peritoneal
En esta técnica el compartimento de mayor presión osmótica es la cavidad peritoneal, en la cual introducimos un liquido de mayor presión osmótica que la sangre. La membrana semipermeable que los separa es el peritoneo.
No se utiliza en pacientes críticos porque:
· No se puede aplicar en pacientes intervenidos de cirugía abdominal.
· Las pérdidas de líquido son limitadas.
B ) Hemodiálisis
Se basa en la difusión .Se pone en contacto la sangre a través de una membrana semipermeable con un líquido de concentración diferente de los iones que queremos eliminar.
Se recomienda
menos, sobre todo en pacientes críticos (hemodinámicamente
inestables) porque los somete a flujos elevados de sangre (200-250 cc/minuto ) pérdidas de agua corporal elevadas y bruscas
(2-
C )Hemofiltración
Se basa en la convección. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Los solutos pasan a través de los poros de la membrana sin requerir gradiente de concentraciones.
D )Hemodiafiltración
Es una combinación de hemofiltración y diálisis. Consiste en introducir en el compartimiento de ultrafiltrado un flujo continuo en dirección contraria de una sustancia dializante por lo que añadimos difusión al mecanismo de funcionamiento del hemofiltro, siendo esta una técnica mucho más completa.
ü Evita cambios bruscos de volemia al ser un tratamiento lento y continuado. Ofrece mayor estabilidad hemodinámica pudiendo ser utilizada en pacientes inestables.
ü La eliminación gradual y continua de agua y metabolitos tóxicos permite gran flexibilidad electrolítica. Hay mejor control metabólico, la concentración de electrolitos se puede aumentar o disminuir de forma gradual independientemente de los cambios en el volumen corporal.
ü Hay un bajo volumen sanguíneo extracorpóreo (100 ml frente a 250ml )por lo que hay menor activación del complemento y se puede evitar en ocasiones la anticoagulación.
ü No necesita personal especializado.
ü Insuficiencia renal aguda
Con la hemofiltración continua, casi cualquier cantidad de líquido puede ser eliminada en un periodo de 24h, sin oscilaciones bruscas en la volemia del paciente. También produce aclarados de sustancias nocivas más graduales.
ü Insuficiencia cardíaca congestiva
Por las mismas razones que hemos expuesto antes.
ü Síndrome disfunción multiorgánica
ü Fallo hepático
Se ha utilizado
ü Intoxicaciones
La eliminación continua y lenta de tóxicos proporcionada por las técnicas
continuas representa una ventaja en el tratamiento de intoxicaciones por drogas
con tendencia a presentar “rebote” cuando son aclaradas rápidamente por las
técnicas intermitentes. Se han utilizado con éxito en intoxicaciones por N-acetil procainamida y litio con
mayor eficacia que en
ü Acidosis láctica
ü Alteraciones electrolíticas
Frente a los
ü Tratamiento hipertermia/hipotermia
Mediante el control
de
El tratamiento de sustitución renal persigue suplir dos funciones básicas del riñón:
· Control de balance de fluidos.
· Eliminación de sustancias no necesarias.
Para conseguir esto,
ponemos la sangre del paciente en contacto con una membrana muy permeable que a
su vez se pone en contacto con soluciones de diferente composición. En el caso
de la hemofiltración mediante gradiente de presiones
podemos obtener más de
El resultado neto de aplicar estas presiones junto con las características mecánicas de la membrana empleada, condicionará el volumen de ultrafiltración producido y por tanto la eficacia del sistema.
De manera que en el sistema contamos con dos elementos fundamentales:
· La membrana que forma parte del hemofiltro.
· Líquido de reposición.
A ) Membrana
A grosso modo son polímeros que pueden ser dispuestos en forma de membrana asimétrica consistente en una fina capa que se pone en contacto con la sangre.
Los poros de esta membrana se disponen de forma diferente en diferentes tipos de membrana, pero presentan características de tamaño similar en todas ellas, y son las que permiten que el agua se difunda.
Los polímeros de uso habitual son :
· Polisulfona
· Poliacrinolinitrilo
· Poliamida
· Polimetilmetacrilato
Estas membranas pueden ser moldeadas para su inclusión en filtros diferentes según la geometría de disposición de la membrana (en placas o capilares), su longitud o superficie.
En la elección de la membrana es fundamental:
ü Biocompatibilidad
Ya que no se trata de usar un filtro para depurar la sangre, sino que estamos introduciendo en el organismo un agente extraño que en contacto con la sangre determina una compleja y activa respuesta por parte del paciente (sistema del complemento, etc.)
ü Capacidad de absorción
Capacidad de la membrana de retener sustancias perjudiciales para el organismo
ü Superficie activa de filtrado a emplear
Existe relación directa con el volumen de ultrafiltrado y de éste con la supervivencia de los pacientes
ü Forma y geometría en que se dispone la membrana
En la disposición en placa existe menor resistencia a los flujos y menor caída de presión interna del sistema. Se utiliza más en las técnicas arterio-venosas.
Actualmente los filtros con estructura capilar se disponen de forma que contienen más fibras y son más cortas, con lo que disminuye la resistencia interna y existe menos concentración proteica en su interior.
B) Líquido de reposición
Con la ultrafiltración obtenemos una solución con la misma composición del plasma para partículas con tamaño inferior al poro de la membrana (casi todos los componentes del plasma sin proteínas: Na+, K+, Ca++, P, Mg, Cr, Cl, Glucosa, CO2, Nitrógeno seico) hasta 15 l/día.
Así que, la solución ideal será la que reponga los componentes normales del plasma, obviando las sustancias que deseamos eliminar
Aproximadamente se realiza un cambio diario de más de 6 veces el volumen plasmático total, por lo que cualquier pequeño cambio en la composición del líquido de reposición tendrá profundas y muy rápidas repercusiones sobre la composición del medio interno del paciente.
Al tener una composición similar al plasma, la composición ideal será aproximadamente:
· Na-140 mEq/litro
· Mg-1,5 mEq/litro
· Cl-117 mEq/litro
· HCO3Na-30 mEq/litro
· Ca-3,5 mEq/litro
· K+-<2 mEq/litro (Esto es una excepción porque es preferible una solución en la que el k+ pueda ser ajustado para cada paciente.)
Actualmente existen
varias mezclas comercializadas que presentan sólo diferencias en contenido de
glucosa y K+ que ofrecen más facilidad de manejo por su elevado
volumen (
Hay dos cosas a tener en cuenta:
· La pérdida de aminoácidos con el ultrafiltrado (1,2-7,5 g/día) que habrá que tener en cuenta al valorar la nutrición del paciente
· La necesaria monitorización del medio interno del paciente para evitar cambios hidroelectrolíticos importantes y mórbidos
Puede ser Arterio-Venoso, que apenas se utiliza por dar lugar a más complicaciones ó Veno- Venoso, que es el que nosotros utilizaremos.
La necesaria monitorización del medio interno del paciente para evitar cambios hidroelectrolíticos importantes y mórbidos Las venas de elección van a ser principalmente Femoral y Subclavia. Venas de grueso calibre que nos aseguren un flujo suficiente para poder realizar la hemofiltración, para poder utilizar los catéteres de diámetro elevado y de este modo disminuir al máximo las resistencias del mismo
Las características ideales del cateter serían :
· Adecuada Biocompatibilidad
·
Diámetro
de
·
Longitud entre 10-
· Flexible pero con rigidez suficiente para no acodarse ni colapsarse
· Presentar un segmento externo pinzable
· Baja trombogenicidad
Los problemas más frecuentes que pueden dar éstos catéteres serán:
· Oclusión de una de las luces por adherencia a las paredes u obstrucción por coagulación (Ya se verá más adelante en las complicaciones)
· Recirculación, sobre todo si se invierten las líneas, y en catéteres cortos, disminuyendo la eficacia de la técnica al dializarse la sangre ya dializada
ANTICOAGULACIÓN
Existen múltiples formas pero nos vamos a centrar en las 3 más utilizadas:
Ø Infusión de cristaloides
Consiste en la administración prefiltro de soluciones salinas entre 100/200 ml/h.
Está indicada en trastornos severos de la coagulación como plaquetopenia severa, fallo hepático o coagulopatía
Los criterios para su utilización son:
· Recuento de plaquetas menor de 50/70 x 10 g/l
· APTT>60sg
· INP protombina>2
· Presencia de sangrados espontáneos o CID
Ø Heparina sódica
Es la más utilizada. Se administra según la situación del paciente :
v En aquellos pacientes anticoagulados sistémicamente ( con perfusión continua de heparina intravenosa).Sólo en caso de reiterada coagulación de los filtros de menos de 12 horas, necesitaremos infundir por la rama arterial dosis muy bajas de heparina sódica
v En muchas ocasiones, en pacientes con riesgo de sangrar, se usa protamina a la salida del hemofiltro en dosis de 1 mg x 100 UI de heparina, pero esto implica una monitorización analítica más estrecha.
v El resto de los pacientes son tributarios de una heparinización regional en donde se infunden por la rama arterial, dosis bajas de heparina
El control de
laboratorio que requiere ésta coagulación es la determinación de
Se recomienda una
APTT entre 35/45 sg. El riesgo de coagulación del
filtro disminuye un 25% por cada 10 sg que se
incremente
Se va titulando la dosis de heparina en función de los resultados como
· Duración de los filtros
· Volumen del ultrafiltrado
· Presencia e importancia de los sangrados
Se aconseja realizar cada 12 horas, nunca antes de 6 horas, el control en la rama arterial y en la venosa.
Se buscan APTT casi normales (<40 sg) en la rama arterial (se corresponde al sistémico y de aproximadamente 1,5 veces en la rama venosa)
Ø Heparina de bajo peso molecular
Su uso no está muy generalizado, pero puede presentar ventajas. Desde el punto de vista teórico se considera superior a la heparina sódica por las siguientes razones:
v Causa menos complicaciones por su menor efecto sobre la función plaquetaria y la permeabilidad vascular
v Su biodisponibilidad y farmacocinética son más favorables, porque se unen con menor facilidad al endotelio vascular macrófagos y proteínas plasmáticas que con la heparina sódica
v
Su vida media es de
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS TCRR.
Sabemos que los pacientes críticos desarrollan durante su estancia, cuadros de fracaso renal agudo, y que debido a su propia condición de gravedad no es posible realizar hemodiálisis, lo que obliga a la utilización de las TCRR. Aunque constituyen un tratamiento sustitutivo seguro, simple y efectivo, no están exentas de riesgo, por lo que se hace necesario, por parte de Enfermería, unos conocimientos especiales sobre manejo y un estricto conocimiento del método.
También sabemos, que este tipo de técnicas, suponen una carga importante de trabajo para enfermería, sobre todo, cuando se utilizan máquinas más antiguas a las cuales se les asigna un tiempo de enfermería de 240 minutos en 24 horas, reduciéndose éste tiempo a la mitad cuando se usan hemofiltros de última generación como es el caso de la “Prisma”.
1) Cuidados propios del paciente
ü Si el estado del paciente lo permite, éste debe ser informado de la técnica a realizar así como de los posibles riesgos
ü Acceso vascular: el más recomendado y utilizado es la vena femoral Las complicaciones que pueden aparecer son similares a la de otras vías centrales.
ü Control de parámetros clínicos y hemodinámicos.
ü Control de infección :los enfermos críticos asociados a insuficiencia renal son muy susceptibles de infección, por lo que debemos extremar las medidas de asepsia.
ü Controles analíticos
ü Control de peso.
ü Balance de líquidos.
2) Preparación del circuito extracorpóreo
ü Insertar kit en la máquina
ü Preparar todas las soluciones y colocarlas en el sitio indicado para ello:
· jeringa de heparina:20000u.i.de hep. Na al 5% en una jeringa de 20cc.
· líquido de reposición
· líquido de diálisis
· S.F.1000cc+5000u.i. de hep. Na al 5% para el purgado.
· 50mg de Protamina en una jeringa de 50cc de s.f. En caso de utilización, colocar bomba de perfusión aparte del kit.
ü Purgado del sistema
El objetivo es eliminar el aire del mismo e impregnar las membranas del filtro con la solución salina y la hep.Na.
El purgado lo realiza la máquina de forma automática, aunque precisa dar pequeños golpes en la parte superior del hemofiltro para favorecer la salida de todas las burbujas que existen en los capilares.
Si entrara aire durante el purgado, es conveniente volver a realizarlo, ya que el tiempo de purgado es sólo de 7 minutos.
Para purgarlo debemos seguir las instrucciones de la pantalla, cebando todo el sistema con la solución heparinizada, excepto las líneas de la hep. ,línea de reinfusión, línea de diálisis, que se purgarán con sus propias soluciones.
Antes de iniciar la sesión se administrará un bolo de hep, bien al paciente(si no existe contraindicación) ó bien en el circuito en la zona prefiltro.
La modalidad, el flujo de ultrafiltración a extraer, el tipo y la pauta de anticoagulación, serán prescritas por el facultativo. El flujo sanguíneo se recomienda que sea como máximo de 180 ml / min (Prisma)
Conexión
ü Al tratarse de un cateter de larga duración y de grueso calibre, utilizaremos para la conexión una técnica lo más aséptica posible.
ü Necesitaremos mascarilla, guantes y paño estéril, solución de povidona yodada.
ü Aplicar povidona en el punto de inserción y en las luces del cateter.
ü Extraer la hep. del cateter (5cm) y lavar ambas luces con una jeringa de 10 cc de s.f..
ü Si el cateter presenta alguna resistencia a la entrada de suero, bombear la sangre rápidamente a través de las luces con una jeringa de 10cc para comprobar la permeabilidad del cateter y garantizar un flujo de sangre adecuado.
ü Proceder a conectar la arteria con la línea arterial(rojo-rojo), y la vena con la línea venosa(azul-azul).Desclampar las luces del cateter.
ü Si no existe contraindicación se introduce el suero de purgado. En caso contrario, no se conectará la luz venosa hasta que se aproxime la sangre a la misma..
ü Seguir las instrucciones de la pantalla.
1) Durante la técnica
ü Procurar que el paciente mantenga una posición cómoda y adecuada. El paciente se puede mover, ó en su caso realizar cambios posturales, evitando los movimientos bruscos y acodaduras del cateter. Es aconsejable mantener el miembro donde se encuentra el cateter alineado
ü Registro de ctes horarias: T.A., Tª,F.C. Sª Oxígeno, diuresis.
ü Ajustar bien las conexiones, para evitar desconexiones accidentales, ó entrada de aire al circuito ocasionando un embolismo aéreo.
ü Fijar las líneas del circuito de forma visible, para evitar desconexiones accidentales.
ü
Control de
ü Control de balance por turno. Se pondrá a cero la máquina al finalizar cada turno.
ü Monitorización analítica según facultativo.
ü Control de presiones, reflejadas en el monitor:
La avanzada
monitorización que nos ofrece
· Presión de ENTRADA: siempre negativa (-50/-150mm Hg).Es la presión con la que succiona la bomba para extraer la sangre del paciente.
Si baja :
· vigilar acodamientos y pinzamientos de la línea arterial
· coágulos en el catéter
· flujo de sangre demasiado alto para el dispositivo de entrada : REDUCIR FLUJO Y CONTINUAR
· fallo en el sensor de la presión de entrada: PARAR Y AVISAR AL TÉCNICO
· Presión de RETORNO ó p. VENOSA: siempre positiva (+50/+150mm Hg).Es la p. Postfiltro, cuando la sangre retorna al paciente.
Si aumenta podemos pensar en :
· El catéter acodado, pinzado o con coágulos
· Para eliminar el exceso de presión, girar manualmente la bomba del efluente a la izquierda o tirar del Clamp de la línea de retorno.
· Puede que el flujo de sangre sea demasiado alto, por lo que habrá que reducir el exceso de presión
· Puede que exista fallo en el sensor de la presión de retorno. En tal caso, parar y avisar al técnico
· Presión de FILTRO: siempre positiva(+100/+250 mmHg) .Son las presiones prefiltro. A iguales parámetos, si Ý mal funcionamiento del filtro, por aumento de las resistencias de las membranas. Puede deberse a que la línea esté acodada o pinzada, o que se esté coagulando el filtro: REDUCIRFLUJO DE SANGRE. Si no disminuye la presión, cambiar el kit.
· Presión del EFLUENTE: puede ser + ó – (mayor de +50/-150mm Hg)dependiendo del flujo de UF y de la terapia elegida. Por sí sola da una idea clara de cómo está funcionando el filtro, ya que es una de las presiones implicadas en favorecer el gradiente que facilita el flujo de UF: si la presión es +: deducimos que el filtro daría más UF del que le piden, si no tuviera el freno que le supone la bomba de UF, indicando el buen estado del hemofiltro. Si la presión es - : el hemofiltro da menos de lo que le pide la bomba de UF y por tanto tiene que succionar para alcanzar los valores del tto fijados. Por encima de –150, -180: hay que cambiar el filtro. Si disminuye el flujo de UF por debajo de los límites programados, la técnica no sería eficaz.
Si un valor sobrepasa el límite de presión, se activa una alarma de seguridad “sangre”, se paran todas las bombas y se cierra el clamp de retorno.
Esto es así, siempre y cuando los cambios en la presión del efluente, sean con flujos sanguíneos y de UF estable y no haya problemas en las líneas del sistema.
Cuando se realice algún cambio de parámetro, debemos reflejarlo, incluidas las nuevas presiones de referencia: .
Con todo esto podemos preveer fácilmente cuando se nos está coagulando el filtro.
El volumen de UF no va a descender nunca(cantidad de líquido que recogemos por unidad de tiempo) por lo que otros valores nos indicaran que el filtro está perdiendo eficacia.
DATOS DE ALERTA
Disminución importante de la presión del efluente
Aumento de la presión prefiltro
Aumento de
2) DESCONEXIÓN :
Se procederá a la desconexión en las siguientes circunstancias:
ü Cambios programados del circuito extracorpóreo. Se recomienda cambiar cada 48 horas para evitar que se produzcan:
o Obstrucción del circuito extracorpóreo causado por la coagulación de la sangre del paciente
o Disminución del flujo de UF por debajo de los límites programados, ya que no sería eficaz la técnica.
ü En patologías especiales, como el sd de disfunción multiorgánica, u otros prescritos por el facultativo, se realizará el cambio de sistema más frecuentemente (cada 8 horas) al principio de la técnica, para un mejor aprovechamiento del filtro
ü Desconexiones temporales (pruebas especiales, tac)
Cuando se decide cambiar el sistema, primero se procede a retornar la sangre al enfermo, si el cambio se hace por coagulación del filtro, habrá que considerar si todavía se puede retornar sin peligro. Ante la mínima duda de coágulos, aire, no retornar. Para la desconexión aplicar la misma técnica estéril que para la conexión: Mascarilla, Povidona yodada, guantes y paños estéril. Pinzar las luces del cateter y desconectar las líneas. Lavar con 10 cc de s.f cada luz y proceder a heparinizarlas con la cantidad de Hep. Na 1% que indica en el cateter. Poner nuevos tapones estériles y purgar el nuevo sistema si se va a proceder a la conexión del paciente. Realizar cuidados del cateter según protocolo de la unidad.
Si se detectan alarmas en relación con las cápsulas de presión, se procederá a limpiar con alcohol la zona donde se instale dicha cápsula. Si la alarma persiste, coger una jeringa de 2cc y llenar con 1cc de sf. Pinzar ambos extremos de la cápsula de presión que esté dando problemas y hacer lo siguiente:
o Si la alarma nos indica problemas en la cápsula de entrada y/o efluente: INYECTAR 1cc de s.f..
o Si lo detecta en la cápsula de filtro y/o retorno: EXTRAER 1cc de s. F.
Son generalmente bien toleradas y no presentan complicaciones aunque al ser una técnica invasiva y de depuración extracorpórea, esta sujeta a ciertos riesgos.
Las clasificaremos en dos grupos: las dependientes del sistema técnico en sí y aquellas relacionadas con la clínica.
1) Acceso vascular
Vamos a hablar de la técnica veno-venosa, puesto que la arterio-venosa es poco utilizado. El acceso venoso supone uno de los aspectos más importantes de las TCRR, ya que es la causa principal de complicaciones. Por lo que las venas deben ser de grueso calibre y así poder usar catéteres de diámetro elevado y disminuir las resistencias del mismo. El acceso más adecuado y utilizado en nuestros pacientes es la vía femoral. Un mal funcionamiento precoz del catéter puede deberse a una incorrecta posición del mismo, ligadura muy tirante, ó acodamiento repetido. El tardío está causado por trombosis endoluminal, venosa ó distal del catéter. Otras complicaciones, como el sangrado, hematoma en el punto de punción, se deben a mala técnica o falta de compresión a la retirada del catéter. La obstrucción del catéter va a depender del material, tamaño, complianza y elastancia, longitud, resistencia, técnica de inserción, etc. Una utilización cuidadosa de la anticoagulación, buena técnica de implantación y cuidados posteriores del catéter, reducirán las complicaciones de los mismos.
2) Recirculación
Este fenómeno ocurre cuando se dializa la sangre ya dializada, con el inconveniente de pérdida de eficacia dialítica. El catéter femoral corto es el que más grado de recirculación presenta La inversión de las luces aumenta la recirculación.
3) Desconexión de línea
Se puede desconectar accidentalmente poniendo en peligro la vida del paciente. De forma inmediata con la presión elevada puede perder, aproximadamente, 250 cc. Puede deberse a pacientes inquietos, poco controlados, a una sutura inapropiada a la piel, malas conexiones. Parar bomba y pinzar extremos de las líneas y acceso vascular. Cambiar kit si fuera necesario.
4) Embolismo aéreo
Poco frecuente con los sistemas modernos de
bomba que incorporan sistemas cazaburbujas y alarmas
de aire Sería como consecuencia de una rotura o desconexión del catéter La clínica:enfermedad cerebrovascular aguda, insuficiencia cardiaca o
respiratoria Cambiar la línea e interrumpir la diálisis hasta que se solucione
el problema. Otras causas que puede producir aire en el sistema, pueden ser un
cebado incompleto, ó puede que la línea de retorno no está bien instalada en el
detector de aire, en éste caso, procederemos a extraer el aire del sistema,
pinzando la línea venosa cerca del hemofiltro y con
una jeringa de 20 cc y una aguja de
5) Coagulación del hemofiltro
La coagulación del “cartucho” (62%) es la causa principal de recambio del sistema y supone una pérdida de 100cc de sangre.
Diversos estudios consideran cambiar el
dializador c/24-
Cuando por alguna zona del circuito extracorpóreo aparezcan pequeñas pérdidas hemáticas que no se detienen, o colorean visiblemente el líquido de ultrafiltrado, es necesario retornar la sangre del paciente y reemplazar el circuito. Previamente se activará una alarma de FUGA DE SANGRE. Puede ocurrir que exista una burbuja en la línea del efluente a nivel del detector de fuga de sangre, la alarma de fuga de sangre se activará. En éste caso dar ½ vuelta rápida a la bomba del efluente hacia la izquierda. Puede que la línea del efluente no esté instalada correctamente en el detector de fuga de sangre, por lo que habrá que encajarla bien. Si el detector está sucio ó hay líquido también se activará la alarma. Limpiar el detector. Al recolocar la línea en el detector, restablecer la alarma de Detector de Fuga de Sangre (DFS) antes de continuar el tto.
B. COMPLICACIONES CLÍNICAS
Algunas son infrecuentes y han sido descritas en mayor medida en hemodiálisis, pero conviene tenerlas en cuenta.
1) Bioincompatibilidad y reacciones alérgicas
La importancia de la compatibilidad de las
membranas estriba en el factor pronóstico de
2) Retrofiltración
Se define como la transferencia de soluto y
solvente desde el líquido de diálisis a la sangre, atribuyéndole a éste efecto
la transferencia de endotoxinas y reacción a
pirógenos. Es más frecuente en membranas de alta permeabilidad y superficie.
Esto lo detectamos cuando disminuye
3) Alteraciones neurológicas, síndrome del desequilibrio
Estas alteraciones van desde cefalea,
náuseas y vómitos hasta convulsiones o coma. El cuadro se produce por edema
cerebral. Puede subir
4) Trombosis
La posibilidad de trombosis vascular parece ser más frecuente de lo que clínicamente se sospecha. Factores de riesgo: edad avanzada, ateroesclerosis y lesión vascular por mala técnica. La vena subclavia es la de mayor riesgo para estenosis y trombosis tardía.
5) Sangrado
La causa principal de cambio de filtro es su coagulación. Una duración menor de 24 horas del filtro u obstrucciones repetidas del mismo empeoran la calidad de la técnica. La eficacia de la hemofiltración depende de la calidad de la anticoagulación, ya que la tasa de UF es proporcional al número de capilares abiertos, por lo que intentaremos que no se produzca riesgo de sangrado. A esto hay que añadir factores como trombocitopatía urémica en el paciente con el IRA, disfunción plaquetas por TCRR. También se han descrito un aumento de la actividad fibrinolítica en la diálisis, y que la heparina puede producir trombocitopenia. Los enfermos con FMO pueden presentar coagulopatía tipo CID. La suma de todos éstos factores pueden aumentar el riesgo de sangrado en TCRR (entre el 30% y 50% casos) aumentando la morbi-mortalidad en pacientes con IRA. El sangrado se produce por los puntos de punción, normalmente. Los de muy alto riesgo son los que tienen alteraciones en la coagulación y los que presentan sangrado en el momento de iniciar la técnica. Los de alto riesgo son aquellos con sangrado activo, cirugía, ó trauma en los 3 días previos Tanto las características del paciente, como el tipo de membrana y la permeabilidad, la utilización de la bomba, el tipo de anticoagulante, determinarán el riesgo de sangrado. Existen muchos métodos para evitar el riesgo de sangrado, y al mismo tiempo dar una buena anticoagulación al filtro, pero ninguno está exento de complicaciones. Así, una cuidadosa anticoagulación es el factor fundamental para prolongar la supervivencia del filtro y reducir el sangrado. La elección del anticoagulante dependerá del paciente, la técnica diálisis la disponibilidad de los tratamientos y la experiencia personal.
6) Infección
El origen más frecuente es el catéter. El riesgo de infección aumenta a partir del 4º día. Existe correlación generalmente con la flora cutánea, s/t, en c. Femorales y subclavia. El acceso yugular es el de más riesgo s/t en pacientes traqueostomizados. A parte del catéter, también existe riesgo de paso de exotoxinas desde el líquido de diálisis a la sangre. (pirógenos)
7) Alteraciones hemodinámicas.
Relacionados con edad, cardiopatía isquémica crónica, y tipo de diálisis.
Ø Hipotensión
Es la complicación más frecuente s/t en los primeros momentos del tratamiento. Es mucho más frecuente en la diálisis convencional. La estabilidad cardiovascular está también relacionada con la membrana y el líquido de diálisis. Otros factores son, la depleción hidrosalina previa, líquido de diálisis bajo en Na y Ca, efecto de tratamiento previo hipotensor, hipoxia tisular, e incluso Tª elevada de líquido de diálisis que provocaría vasodilatación. La hipotensión suele responder rápidamente a las maniobras habituales (reposición, volumen, trendelemburg) y al disminuir la tasa de UF, sin tener que disminuir el flujo de sangre a no ser que no haya respuestas a las medidas previas.
Ø Hipertensión
Menos frecuente que la hipotensión, se puede producir entre otros por:
o Estimulación renina-angiotensina por hipovolemia.
o Eliminación por la diálisis del tratamiento antihipertensivo.
o Hipercalcemia que favorecerá la contractibilidad miocárdica y tono vascular. El tratamiento es un antagonista del Ca ó un IECA.
8) Angina
La cardiopatía isquémica es la primera
causa de éxitus en los pacientes dializados. La
diálisis equivale a un test de esfuerzo. La angina
puede dar hipotensión ó hipertensión. La isquemia silente es tan
frecuente como la sintomática por lo que tendremos muchas veces sólo
repercusión en la monitorización del paciente, segmento ST, ya que
9) Arritmias
Están en relación con trastornos bruscos de equilibrio ácido-base, electrolitos ó hipoxia. Influye el tipo de diálisis y el líquido dializador (acetato) Son más frecuentes en pacientes mayores de 55 años y antecedentes de cardiopatía isquemica.
10) Anemia. Hemolisis
El paso continuo de sangre a través del sistema extracorpóreo produciendo hemólisis, hemorragia aguda ó la imposibilidad de reponer la sangre cuando el circuito se coagula producirá anemización progresiva. Si la hemólisis es aguda necesitará tratamiento inmediato. Producirá una coloración rojo brillante en el circuito extracorpóreo.
11) Hipoxemia
El inicio de
12) Alteraciones metabolismo-catabolismo
Los pacientes con IRA, tienen alreraciones en el metabolismo energético. En las TCRR se
producen pérdidas de Aa por el filtro (hasta un 30%)
se pierde glucosa en el dializado (6’8gr/día)..
Lípidos no se pierden por lo que su infusión puede producir hipertrigliceridemia
con alt. de la función
inmune. Si se pueden perder proteínas musculares cuando se interacciona
sangre-membrana. También la vitamina C y ácido fólico necesitan reponerlas por
pérdidas en
13) Alteraciones del balance líquido, electrolitos y equilibrio ácido-base.
El balance líquido y electrolítico del paciente depende de la composición del líquido de reposición y de la tasa de UF, que puede ser de 7-25 l/día. Si el procedimiento no está bien controlado podemos provocar graves alteraciones de la hemostasia liquido-electrolítico.
· H2O y Na
Tanto la hipervolemia como la deshidratación son fáciles de prevenir ajustando adecuadamente las pérdidas deseadas y el volumen de reposición. De todas formas, con la técnica V-V, el riesgo de realizar balance inadecuado es menor que en A.V.
· Electrolitos
Durante
· Equilibrio Ácido-Base
Las alteraciones vienen determinadas por el tipo de diálisis y sistemas tampón a utilizar. El uso de acetato como tampón, puede producir acidosis. El lactato no es bien metabolizado en pacientes con disfunción hepática en los pacientes con IRA . La alcalosis está en relación con la utilización de CO3H- como tampón s/t en pacientes cardiorespiratorios
· Miscelánea
Otros efectos que son indeseables como: náuseas, vómitos calambres musculares producidos por alteraciones de iones y osmolaridad, hipotermia que puede favorecer el sangrado por déficit de la coagulación, en ocasiones es necesario calentar el líquido de reposición para mantener temperatura.
rEFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: