Tratamiento de la oclusión arterial aguda
La utilización con éxito del catéter de Fogarty (fig. 1) requiere oclusiones por material no adherido a la pared arterial, de manera que la indicación clásica está en la embolia arterial aguda.
El injerto (by-pass) salva un segmento arterial ocluido mediante una reconstrucción arterial (fig. 2). Desde el punto de vista de la morbilidad cabe distiñguir dos grandes tipos de situaciones: 1) cuando la obstrucción está situada proximalmente al ligamento inguinal se considera cirugía mayor; 2) la cirugía a nivel de extremidades sin una lesión importante proximal puede ser tan larga e incluso más meticulosa que la cirugía en cavidad abdominal, pero, sin embargo, su morbilidad es mucho menor. A este nivel se puede intervenir incluso a ancianos de más de 80 años, especialmente bajo anestesia regional, sin demasiados riesgos, algo que no ocurre cuando la lesión es aortoiliaca.
Si la lesión asienta en aorta abdominal infrarrenal o en la arteria iliaca y es extensa, el procedimiento de elección es el injerto aortofemoral o aortoiliaco, y generalmente con un injerto de Dacron. En caso de que la lesión sea bilateral se aplica un injerto en Y, bifurcando ambas iliacas o femorales comunes. En las arterias de las extremidades se suele preferir el by-pass venoso, generalmente a expensas de la vena safena magna o, en su defecto, PTFE o cordón umbilical. Una variante de los by-pass lo constituyen los injertos extraanatómicos (fig. 3).
Consiste en la implantación de un injerto, ya sea axilofemoral, femoro—femoral o carotidosubclavio, a nivel subcutáneo, sin entrar en cavidad torácica ni abdominal. Consiguen una excelente revascularización a cambio de una morbilidad y mortalidad mínimas. Las indicaciones de los injertos extraanatómicas pueden ser médicas (cardiopatía o enfermedad pulmonar severa, o bien edad avanzada) o técnicas (infección del injerto aórtico, sepsis intraabdominal o colostomía, abdomen irradiado y otras).
La tromboendarterectomía (figs. 4 a y b) consiste en la eliminación del trombo después de la apertura de la arteriajunto con la íntima de la misma. En la forma abierta se elimina a la vista todo el cilindro de oclusión; en la forma medio abierta se utilizan además los aros de Vollmar. Las indicaciones de esta técnica radican en las oclusiones segmentarias, cortas, especialmente en territorio carotídeo y en cavidad abdominal.
La mortalidad aproximada precozmente después de una reconstrucción de arterias aortoiliacas es del orden del 4,5 %de pacientes, mientras que en las intervenciones en la zona del muslo es aproximadamente del 1—2 % Las causas de muerte más frecuentes son las cardiovasculares, y es que no hay que olvidar que los pacientes con arteriosclerosis presentan a menudo también una cardiopatía isquémica asociada, ya sea sintomática o subclínica. Aparte del infarto de miocardio o arritmias graves, pueden presentarse también enfermedades cerebrovasculares, infartos mesentéricos, hemorragias gástricas por úlceras e infecciones.
En cuanto a complicaciones locales, las más frecuentes son la obstrucción del injerto (más frecuentes en las oclusiones distales), y la infección del injerto.