Tratamiento de la enfermedad infrarenal y arterial crónica
La pentoxifilina es un medicamento muy utilizado en la enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores. Este fármaco reduce la viscosidad sanguínea, alterando la flexibilidad de la membrana de los hematíes de forma que éstos puedan moldearse y adaptarse a los vasos de menor calibre. Está indicado en pacientes que sólo tienen claudicación o en los que el riesgo quirúrgico es extraordinariamente elevado y se desea optar por un tratamiento conservador. El fármaco requiere unos 4 meses para resultar eficaz, ya que actúa sobre los hematíes durante su desarrollo y es esencial que el enfermo conozca este retraso en el alivio de los síntomas para que no deje de tomarlo pensando que no tiene efecto alguno. Estudios recientes han demostrado que los pacientes con síntomas de claudicación intermitente de menos de 1 año de evolución o con un índice tobillo/braquial de 0,8 (lo normal es >1,0) o mayor parecen ser los más beneficiados por el tratamiento con este fármaco. Por el contrario, en los enfermos con gangrena o enfermedad arterial oclusiva muy avanzada, el efecto puede ser nulo. Se han estudiado varios fármacos antiplaquetanos para tratar la claudicación y los resultados estarán pronto disponibles.
Los vasodilatadores se utilizaron en el pasado para aumentar el flujo sanguíneo, pero no son eficaces. Los vasos del tejido isquémico están dilatados al máximo, y los vasodilatadores pueden reducir el flujo a las áreas isquémicas al dilatar otros vasos.
Un método que se ha demostrado temporalmente eficaz para reducir la claudicación es la hemodilución con medicaciones, por ejemplo el dextrano. Cuando se interrumpe el procedimiento, el paciente vuelve a sufrir el mismo grado de intolerancia al ejercicio.
Angioplastia:
La angioplastia transluminal percutánea (ATP) es un método eficaz para tratar estenosis arteriales cuidadosamente seleccionadas u oclusiones muy cortas (menores de 10 cm). Es más eficaz en las arterias grandes de las extremidades inferiores (arterias ilíaca y femoral) y en las arterias renales. El objetivo de la angioplastia consiste en aplastar la placa (romperla), con lo que el vaso se dilata. La técnica se realiza utilizando un cable guía. un catéter y un balón inflable de diámetro adecuado bajo control angiográfico. Durante el procedimiento puede administrarse un vasodilatador como la papaverina o la nitroglicerina. Después del procedimiento se hace una angiografía para determinar el éxito de la dilatación. Si todavía existe un gradiente de presión a través de la estenosis, se repite el procedimiento. La ATP puede utilizarse junto a una endoprólisis que ayude a mantener abierta el área dilatada. La ATP no siempre alcanza el éxito, pero se puede repetir si la estenosis recidiva.
Aterectomia:
La aterectomía es un método reciente para abrir vasos ocluidos o con estenosis intensas. Consiste en la extirpación controlada de los depósitos ateroscleróticos dentro de la pared arterial utilizando dispositivos rotatorios de corte de alta velocidad que liman, pulverizan o perforan los depósitos. Algunos instrumentos eliminan los restos, otros los atrapan y algunos los pulverizan en partículas muy finas que no son lesivas. Puede hacerse por vía percutánea o en el transcurso de una intervención quirúrgica. Las localizaciones ideales para la aterectomía son las lesiones aisladas de los vasos femorales y tibiales. La aterectomía se hace bajo control angiográfico o angioscópico. La asistencia postoperatoria es la misma que la de la angiografía, con la precaución añadida de que en este procedimiento son necesarios instrumentos más grandes, por lo que el personal de enfermería debe estar más alerta ante posibles hemorragias posteriores.
BY-PASS:
Aorto-ilíaco:
Aorto-femoral:
Femoro-popliteo:
Femoro-tibial distal:
Amputación:
La amputación es el último recurso terapéutico para un miembro isquémico. El tratamiento conservador o las técnicas de derivación arterial hacen que en los pacientes que pueden caminar, la amputación sea un acontecimiento relativamente raro. Sin embargo, en los pacientes seniles, confinados a la cama o que no pueden andar, hay que considerar la conveniencia de una amputación si el riesgo de la derivación es superior a sus posibles beneficios.
La mitad de las amputaciones no traumáticas realizadas en Estados Unidos se hacen a enfermos diabéticos. En estos casos, la neuropatía puede impedir que se aprecie una grave infección que impide la salvación del pie. En otros casos, una derivación puede proporcionar una irrigación adecuada al pie, suficiente como para que cicatrice una amputación local, por ejemplo, de un dedo o una amputación transmetatarsiana.
