Tratamiento de la embolia pulmonar



Aproximadamente el 10% de todos los pacientes con EP fallecen en la primera hora a pesar del tratamiento adecuado. El éxito terapéutico en el restante 90% depende de que el di6gnóstico y el tratamiento sean rápidos y exactos. Las medidas de soporte para mantener la función circulatoria obligan a la administración inmediata de anticoagulantes. El objetivo de la heparina es prevenir la extensión del coágulo y la recidiva de los episodios de embolia. Las medidas de apoyo incluyen la administración de oxígeno, la intubación si se considera necesaria, la corrección de disritmias y el alivio del dolor. Si hay hipotensión y no existen datos de congestión pulmonar, se administra una carga de líquidos.

Tratamiento anticoagulante:

A ser posible, antes de iniciar la anticoagulación se toman muestras basales para IPT, recuento de plaquetas y tiempo de protrombina. Sin embargo, no hay que esperar a recibir los resultados del laboratorio para iniciar la administración de heparina. Esta última se administra en forma de bolo de 10.000 a 20.000 unidades si se sospecha EP. Una vez ordenada por el médico, no hay que esperar a que estén completas todas las pruebas diagnósticas para administrarla. La heparina detiene el proceso trombótico y puede salvar la vida del paciente. Si las pruebas son negativas, puede ser necesario contrarrestar el efecto de la heparina, aunque rara vez hay que hacerlo. Después del bolo inicial, suelen administrarse 1.000 U/h de heparina IV ajustando la dosis de acuerdo con los resultados del TPT. Se consideran niveles terapéuticos las cifras 1,5 - 2 veces superiores a lo normal. La heparina se mantiene durante 7-10 días. La administración de anticoagulantes orales se inicia poco después que la de heparina, y se mantiene durante 3-6 meses.

Tratamiento trombolítico:

En caso de EP masiva, el tratamiento trombolítico se administra para disolver con rapidez el coágulo y aliviar así la carga sobre el corazón. Todavía está investigándose la eficacia de este tratamiento. Los resultados de los primeros estudios mostraron lisis significativa del coágulo, pero ninguna reducción de las tasas de mortalidad. Otros autores observaron una reducción de la hipertensión pulmonar después de la EP. La urocinasa y la estreptocinasa pueden administrarse a dosis elevadas por vía periférica o a través del mismo catéter arterial pulmonar que se utiliza para la arteriografía. Este método también permite repetir la angiografía para evaluar la lisis del coágulo. Cuando los agentes líticos se administran en vasos periféricos. los resultados de la lisis del coágulo se siguen mediante gammagrafías VQ seriadas.

Intervención quirúrgica:

Embolectomía pulmonar. La embolectomía pulmonar se reserva para los pacientes que siguen mostrando inestabilidad hemodinámica una hora después de una EP masiva, a pesar del tratamiento óptimo. Sólo se considera como una última opción para salvar la vida del paciente. En el pasado se empleaba la cirugía abierta, pero recientemente se han introducido los catéteres de embolectomía, que permiten eliminar el émbolo mediante succión. Esta intervención se realiza en la sala de angiografía.

Interrupción de la vena cava. Si es necesario suspender el tratamiento anticoagulante por cualquier razón o si el paciente presenta embolias recidivantes aún sometido a anticoagulación adecuada, se requiere algún método que evite que nuevos émbolos lleguen hasta los pulmones. Este método se denomina tn-ten-upción de la vena cava y existen varias técnicas para llevarlo a cabo. Inicialmente, se utilizó una intervención quirúrgica abierta con pinzamiento transversal de la cava inferior, lo cual exigía la incisión abdominal de un paciente en situación crítica. Esta técnica rara vez se usa hoy día, a no ser que sea la única disponible.

Los primeros filtros migraban a menudo o se obstruían. Un nuevo diseño dio lugar a un filtro (de Kimray-Greenfield) que se puede introducir por vía percutánea a través de la vena yugular o la femoral y que raramente migra. Es eficaz para evitar que los coágulos viajen hasta los pulmones. La incisión es muy pequeña y la asistencia de enfermería es muy similar a la del paciente que ha sufrido una arteriografía. A estos pacientes se les pueden administrar todavía dosis muy pequeñas de fármacos cumarínicos, a no ser que estén contraindicados, durante el resto de sus vidas para evitar la TVP recurrente. Además, se aconsejará a los pacientes que lleven medias de compresión durante el resto de sus vidas. Los filtros permanecen en el paciente toda la vida. Es raro que se obstruyan, pero no es necesario reemplazarlos.

Durante la década de los 80, se han introducido otros métodos percutáneos para la interrupción de la vena cava que se utilizan en algunas instituciones. El filtro de nido de pájaro consiste en una malla de cuatro alambres enrollados, con ganchos para su fijación a la vena cava. Se han producido algunos casos de migración de ese dispositivo. Los filtros Nitinol y Venatech son dos modelos de reciente introducción.


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