Enfermedad de Raynaud



Definición:

Es el trastorno vasomotor que con mayor frecuencia afecta las extremidades. Consiste en una constricción arterial episódica (espasmo), que produce una decoloración de las manos (con mucha menor frecuencia en los pies) y que puede progresar y originar alteraciones atróficas por isquemia crónica.

Etiología:

No se conoce la causa de la vasoconstricción excesiva en las extremidades, pero el factor precipitante habitual suele ser la exposición al frío, o con menos frecuencia a un estímulo emocional. La base del trastorno no reside en el control del sistema nervioso simpático, sino en una respuesta alterada de la pared arterial.

Clasificación:

Se habla de enfermedad de Raynaud cuando no se asocia con ninguna enfermedad de base. El fenómeno de Raynaud puede ser secundario a una oclusión arterial crónica, enfermedades sistémicas (esclerodermia, artritis reumatoidea, lupus eritematoso principalmente), traumatismos continuados (martillos neumáticos, pianistas, mecánicos, etc.), compresión arterial a la salida del tórax, fármacos, etc.

Sintomatología:

Clínicamente, un episodio de arteriospasmo consta de tres fases:
1. Palidez, por el vasospasmo intenso. Al principio de la enfermedad se observa únicamente en las falanges distales y posteriormente a nivel de todo cl dedo (fig. 1).

Fig. 1. Palidez en ambas manos por el espasmo intenso.

2. Cianosis, tras varios minutos. En respuesta a los metabolitos acumulados, los capilares y vénulas se dilatan ampliamente, llenándose de sangre poco oxigenada (fig. 2).

Fig. 2. Cianosis intensa de ambas manos, que contrasta con la coloración normal de la mano que aparece en la parte inferior.

3. Rubor, por una fase de hiperemia reactiva (fig. 3).

Fig. 3. Tercera fase, o de hiperemia reactiva, de un episodio de arteriospasmo.

Estos cambios en la coloración persisten durante unos minutos y suelen afectar uno o varios dedos a la vez, pero raramente toda la mano o el pie. La enfermedad de Raynaud suele ser bilateral y poco agresiva.

Diagnóstico:

La prueba de provocación, introduciendo las manos o pies en un recipiente con agua helada, confirma el diagnóstico clínico. Para el diagnóstico etiológico se precisa de una buena exploración clínica vascular, así como de la práctica de un hemograma, determinación de anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, crioglobulinas, criaglutininas y, en caso de sospecha, biopsia cutánea, electromiografía o arteriografía (fig. 4).

Fig. 4. Arteriografía de una mano de paciente con fenómeno de Raynaud. Se aprecia una obliteración de las arterias distales, sobre todo las de cuarto y quinto dedos.

Tratamiento:

La mayoría de los pacientes con fenómeno de Raynaud no necesitan un tratamiento específico. Se debe evitar la exposición innecesaria al frío, protegiéndose con guantes y calcetines gruesos, y evitar los traumatismos mecánicos y químicos, así como la exposición repetida de las manos a detergentes que puedan resecar y fisurar la piel. Se aconseja la aplicación de un emoliente, como la lanolina, por lo menos dos veces al día. Asimismo, es recomendable la abstinencia de tabaco.
En casos graves puede administrarse tratamiento vasodilatador (incluso se ha propuesto su administración intraarterial), y en caso de aparición de úlceras isquémicas en las yemas de los dedos puede intentarse la simpatectomía (ineficaz en el Raynaud secundario a las enfermedades del colágeno) (flgs. 5 y 6).

Fig. 5. Detalle de úlcera puntiforme en el pulpejo de un dedo.  Fig. 6. Úlceras isquémicas en dedos, secuelas de un fenómeno de Raynaud.

Entre los vasodilatadores que se han postulado como tratamiento del fenómeno de Raynaud figuran la nifedipina y la prostaciclina (epoprostenol). Los resultados obtenidos son limitados y, por otra parte, ambos fármacos no están desprovistos de efectos secundarios. Como axioma se aconseja no tratar a no ser que el paciente expresamente lo solicite.


Trastornos importantes