Enfermedad infrarenal y arterial crónica

La aterosclerosis de la aorta y de las arterias ilíacas es una de las causas más frecuentes de síntomas isquémicos de las extremidades inferiores entre los ancianos de los países desarrollados. La aterosclerosis de las extremidades (sobre todo de las piernas) es responsable de la mayor morbilidad en esta enfermedad, con la excepción del accidente cerebrovascular. La pérdida de la función, el dolor y la incapacidad en las extremidades, además de la amputación, son las complicaciones más habituales de la enfermedad arterial oclusiva de las mismas. Estas complicaciones aparecen cuando la estenosis en una arteria que irriga una zona inferior a las arterias renales es lo bastante intensa como para causar limitaciones en el aporte sanguíneo. Las consecuencias son la lesión tisular y una mayor dificultad para la curación.

Etiología/epidemiología:

La aterosclerosis obliterante es la enfermedad arterial más frecuente. Al menos un 95% de las enfermedades arteriales oclusivas son de origen aterosclerótico. Es la primera causa de enfermedad oclusiva en las extremidades inferiores después de los 30 años. Los pacientes con enfermedad sintomática de las extremidades inferiores tienen una esperanza de vida 10 años menor que la de la población general. Se han realizado distintos estudios a largo plazo sobre pacientes con enfermedad arterial oclusiva. En el estudio Framingham, especialmente, se documentó un aumento de la enfermedad sintomática de las extremidades inferiores (claudicación) con la edad y se observó que los varones eran más sintomáticos que las mujeres. Otros estudios han confirmado estos hallazgos. Las comorbilidades de la diabetes mellitus y el elevado consumo de tabaco están relacionados con el aumento de la claudicación intermitente en su grado más alto. El hábito de fumar triplica el riesgo de desarrollar claudicación y la hipertensión lo duplica. El tabaco aumenta el riesgo de impotencia en los varones a los 40 años y aumenta la necesidad potencial de amputación.

Fisiopatología:

La fisiopatología de la enfermedad arterial oclusiva infrarrenal y de las extremidades inferiores es la misma que la expuesta anteriormente. Las lesiones ateroscleróticas suelen iniciarse en la aorta y, si pasan inadvertidas, progresan hacia la afectación de las arterias distales. En los pacientes diabéticos, la distribución es inversa, de forma que las oclusiones iniciales se producen en localizaciones distales. en los vasos de menor calibre, como los de la región tibioperonea, para después ir progresando hacia la aorta.

Manifestaciones clínicas:

La gravedad de los síntomas de las extremidades inferiores depende del tiempo que la arteria lleva ocluida, del nivel de la oclusión, de si la estenosis es única o múltiple, del grado de estenosis y de la presencia de vasos colaterales. Puede o no haber ausencia de pulso o disminución del pulso distal a la estenosis u oclusión, dependiendo del grado de circulación colateral. Con un entrenamiento adecuado se puede determinar la calidad del flujo utilizando un Doppler y averiguar por el sonido si el flujo se realiza por la arteria o por las colaterales. Parece ser que los vasos colaterales tardan de 6 a 24 meses en desarrollarse, aunque este período puede reducirse con una rehabilitación vascular adecuada. Algunos investigadores opinan que la disminución de síntomas se debe más a la adaptación metabólica del músculo que a un aumento real del flujo sanguíneo.

El dolor es la razón que lleva a casi todos los pacientes a la consulta del médico por una enfermedad arterial de las extremidades inferiores. La claudicación intermitente es el síntoma que aparece en primer lugar en la mayoría de los casos. Son relativamente escasos los pacientes con claudicación intermitente que progresan hacia dolor de reposo. gangrena o pérdida de la extremidad. La claudicación se suele describir como un dolor de tipo calambre que aparece en la pantorrilla o en el muslo de los pacientes con enfermedad de la extremidad inferior. Si la lesión se localiza por encima de la ingle, la claudicación puede afectar a la nalga. En este caso, el paciente tendrá los pulsos femorales reducidos.

Cuando el enfermo ha desarrollado circulación colateral, el organismo compensa en cierta medida la disminución del riego sanguíneo. Sin embargo. si la circulación colateral es insuficiente, el paciente puede desarrollar dolor de reposo. Ello implica que el aporte de oxígeno es insuficiente, incluso en reposo, y constituye un signo de afectación grave. Los pacientes con dolor de reposo por enfermedad arterial de la extremidad inferior comunican que el dolor es relativamente escaso durante el día, pero que aumenta significativamente al acostarse por la noche. Pueden tratar de aliviarlo dejando el pie colgado por el lado de la cama o caminando. A menudo, los narcóticos no consiguen aliviar el dolor, que afecta sobre todo a los dedos de los pies y que se debe a la disminución de la presión arterial y a la falta de ayuda de la gravedad.

Los pacientes con dolor de reposo pueden parecer cansados por la falta de sueño, ya que el dolor de reposo los despierta a menudo. El dolor es agudo e intenso. El personal de enfermería puede observar que el enfermo se frota el pie afectado o lo deja colgando por el borde de la cama. El paciente puede tener edema uni o bilateral de las piernas como consecuencia de haber dejado colgando una o ambas piernas por el lado de la cama. Algunos enfermos sólo pueden descansar sentados en una silla. Otro síntoma puede ser la imposibilidad de dormir debido al peso de la ropa de cama sobre los dedos de los pies.

Los enfermos con neuropatía diabética u otras enfermedades pueden no notar el dolor o la lesión y continuar dañando la frágil piel del pie. El peso de la ropa de cama sobre la piel y las abrasiones de los pies pueden progresar hacia la gangrena.

La segunda manifestación de la insuficiencia arterial de las extremidades inferiores es la palidez. Al elevar la pierna, las venas se vacían y no se vuelven a llenar, con lo que la extremidad palidece. Cuando el pie se coloca en posición declive, la piel toma un color rojo, lo que recibe el nombre de rubor declive. El rubor es consecuencia de la dilatación de las arteriolas, de modo que en la enfermedad crónica se puede apreciar una coloración rojo-azulada permanente. Además, se produce una pérdida de pelo (por lo general con distribución en calcetín) y las uñas se deforman y se tornan quebradizas. A medida que los tejidos se hacen más cadavéricos como consecuencia de la insuficiencia crónica, su color puede pasar de la palidez o el tono rojizo a un color azul oscuro o violáceo. Este cambio de coloración puede ser por zonas o en un dedo, progresando hasta afectar a la totalidad del pie o de la extremidad.

La frialdad de un miembro indica un flujo sanguíneo reducido. Es esencial hacer una valoración bilateral de la temperatura. En ocasiones se observa una línea de temperatura diferencial que se corresponde con el área de oclusión arterial. Esta temperatura diferencial es más espectacular en casos de enfermedad oclusiva aguda.

En la aterosclerosis avanzada, la isquemia puede dar lugar a necrosis, ulceración y gangrena. La gangrena es un signo de muerte hística secundaria a la irrigación inadecuada. La gangrena es indolora, ya que también provoca la muerte de los nervios. Suele ser una indicación para que las actuaciones médicas o quirúrgicas se hagan con la mayor rapidez posible, siempre que el enfermo pueda soportarlo.