Enfermedad arterial oclusiva crónica de las extremidades (cuidados de enfermería)

VALORACIÓN:

Hay que palpar los pulsos basales en las cuatro extremidades, aunque sólo una de ellas esté afectada. Los pulsos de los miembros superiores son los braquiales, radiales y cubitales. En una valoración vascular completa, hay que tomar los pulsos carotídeos, axilares y temporales superficiales de ambos lados. Los pulsos de las extremidades inferiores son los femorales, los poplíteos, los pedios dorsales y los tibiales posteriores. Se debe registrar la presencia o ausencia de pulso durante la palpación y la exploración Doppler. Alrededor del 5% de la población tiene una ausencia congénita del pulso pedio dorsal, por lo que este signo por sí solo no indica una isquemia. Los pulsos deben tomarse haciendo una ligera presión con los dedos que no ocluya el vaso del paciente y de forma que no se confunda el pulso propio con el del enfermo.

Se debe anotar el color de las extremidades y comprobar el llenado capilar. Éste se determina comprimiendo el tejido entre los dedos hasta que la sangre se ve forzada a salir de la zona apretada. El tiempo que tarda en desaparecer el blanqueamiento y en recuperarse el color normal debe ser inferior a 3 seg.

Se obtendrán los datos sobre la tolerancia al ejercicio en el miembro afectado. El personal de enfermería determinará la distancia que el paciente puede caminar (medida en manzanas o en metros). Es importante determinar los límites actuales, ya que el paciente suele comunicar lo que solía andar. También se registran la localización exacta del dolor y las medidas que lo alivian. En los enfermos con dolor de reposo, se anotarán la frecuencia, los factores desencadenantes y las medidas que se adoptan para aliviarlo. Cualquier cambio reciente o brusco en la tolerancia al ejercicio o en la aparición del dolor puede indicar un episodio agudo del tipo de una oclusión arterial reciente. El tratamiento para estas nuevas oclusiones puede ser diferente.

Para poder identificar los factores de riesgo, el proceso patológico y los síntomas, es esencial valorar los conocimientos. Centrarse en los factores de riesgo y en las manifestaciones clinicas para realizar las preguntas. Al planificar la asistencia después del alta, se valorará también el sistema de soporte del paciente.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Entre los diagnósticos de enfermería habituales en los pacientes con enfermedad arterial periférica causada por la aterosclerosis se encuentran:

  - Alteración de la perfusión tisular de la extremidad en relación con la disminución del flujo arterial.
  - Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre las demandas de los tejidos y su irrigación.
  - Trastorno del patrón del sueño en relación con el dolor en reposo.
  - Alteración de la integridad hística relacionada con la disminución del aporte sanguíneo.
  - Elevado riesgo de infección relacionado con la disminución de la oxigenación tisular.
  - Dolor relacionado con la isquemia.
  - Temor relacionado con la posible pérdida del miembro.
  - Elevado riesgo de alteración de la imagen corporal en relación con la posible pérdida de una parte del cuerpo.
  - Falta de conocimientos de las actividades de autocuidado para reducir los factores de riesgo.

PLANIFICACIÓN/RESULTADOS ESPERADOS:

Los objetivos serán determinados por el personal de enfermería y el paciente. El orden de las prioridades suele venir marcado por el grado de sufrimiento que percibe el enfermo. Además, los objetivos pueden lograrse de un modo más eficaz si el personal de enfermería fomenta la fijación de las metas dentro del modelo explicativo que el paciente tiene de la enfermedad o desde el marco desde el que el paciente ve la causa y los efectos de ésta. A continuación, se facilitan algunos ejemplos de estos objetivos:

  - El paciente tendrá la máxima perfusión tisular.
  - Llevará a cabo actividades dentro de sus propios límites.
  - Expresará sus preocupaciones a sus allegados.
  - Reposará adecuadamente.
  - Conseguirá aliviar su dolor.
  - Practicará el autocuidado para evitar la lesión de los tejidos.

EJECUCION:

Tratamiento de los factores de riesgo:

El tratamiento de los factores de riesgo consiste en el control dietético de los lípidos. el mantenimiento de un peso corporal óptimo, la pérdida de peso si está indicada y dejar de fumar. La consulta con un especialista en dietética y la integración en un grupo para dejar de fumar pueden ayudar al paciente a modificar sus hábitos. El tratamiento de los factores de riesgo es el mismo en cualquiera de los tipos de enfermedad arterial oclusiva.

Tratamiento del dolor:

El dolor asociado con la insuficiencia arterial causada por aterosclerosis va desde una molestia con claudicación a un intenso dolor en reposo. La asistencia de enfermería que requiere este dolor también es variable. El paciente puede ya colocar su miembro en una posición declive. Si ignora la razón de que esta maniobra le alivie, es necesario explicársela. En el domicilio, elevar con ladrillos el cabecero de la cama en 15-20 cm puede ser útil, y en el hospital la cama debe ser colocada de la misma forma. Una plataforma o tablero puede mantener la ropa de cama separada de los dedos, lo que contribuye a reducir el dolor. El personal de enfermería determinará en primer lugar si el dolor es la causa de la falta de sueño. Si no es así, hay que determinar y tratar dicha causa.

Si la estenosis es intensa, es esencial mantener una presión sanguínea y un volumen de líquidos adecuados para evitar la oclusión. Se instruirá al paciente para que mantenga este volumen mediante un aumento en su ingesta de líquidos, a no ser que existan otros cuadros médicos que la contraindiquen (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva). Esta medida es fundamental en los enfermos que no son candidatos a la cirugía a causa de su mal estado general, pero que pueden tener una estenosis muy pronunciada.

Para los pacientes con claudicación intermitente existen diversas intervenciones. Se les estimulará a que lleven un registro de la tolerancia al ejercicio en el que se mida específicamente la distancia caminada. Se debe decir al paciente que aumente la distancia que camina de forma regular en pequeños incrementos. Esto debe estar planificado en el registro y debe ser revisado en la consulta o por las personas que cuidan al paciente en casa.

Es importante que el enfermo sepa que el dolor de la claudicación no es peligroso para el miembro y que el ejercicio es beneficioso. Si no utiliza el miembro hasta provocar la claudicación, no desarrollará circulación colateral. Una vez que el personal médico establece cuáles deben ser los ejercicios, se inicia un programa constante de paseos. Si se dispone de programa de rehabilitación vascular, se debe enviar al enfermo para que lo reciba.

Integridad del tejido:

Es esencial proteger al miembro de la reducción del flujo sanguíneo. El paciente no debe llevar ropa apretada (p.ej., ligas). La protección de la integridad de la piel puede significar la diferencia entre salvar el miembro y tener que amputarlo. El cuidado de la piel y del pie es fundamental y la familia debe participar en los planes de cuidado. Muchas veces, la irrigación puede ser suficiente para mantener la piel intacta, pero no para que cicatrice una herida. En el hospital y en el domicilio, hay que proteger el pie, colocando una piel de cordero en los pies de la cama, poniendo lana de oveja entre los dedos y un calcetín si es necesario. La lana de oveja se entreteje entre los dedos de los pies. Si se colocan pequeños trozos entre ellos, se caerán. También se han comercializado muchos aparatos para proteger los pies, como las botas Rooke o las Bunny, entre otros.

Apoyo emocional:

Los pacientes con insuficiencia arterial deben saber que existe una posibilidad de que la amputación sea el resultado final de su enfermedad. Se puede llegar a este resultado por el dolor, por la existencia de un pie insalvable o por la imposibilidad de encontrar un vaso adecuado para la derivación. Es necesario dejar que los pacientes expresen sus sentimientos sobre la pérdida prevista. Incluso la pérdida de un dedo supone un golpe extraordinario para algunas personas. El personal de enfermería valorará las preocupaciones y estimulará al paciente a que comparta sus sentimientos. Se apoyarán entonces los puntos fuertes del enfermo y se le proporcionará ayuda en su reacción de duelo. La remisión a grupos de apoyo y el poner sobre aviso a la familia y al resto del personal sobre los sentimientos potenciales del enfermo pueden ser medidas beneficiosas.

Tratamiento quirúrgico:

Intervenciones aórticas y aortoilíacas. La preparación preoperatoria para estas intervenciones incluye todas las preparaciones habituales de la cirugía abdominal. Además, son esenciales la valoración preoperatoria y el registro de los pulsos de las extremidades inferiores, el BUN y la creatinina. Los pulsos constituyen un documento de los valores preoperatonos sobre el que luego juzgar el resultado quirúrgico.

El paciente debe recibir la instrucción preoperatoria habitual sobre el dolor de la herida, la forma de sujetarla y las medidas para controlar el dolor. La analgesia epidural puede ser una opción útil para la movilización y la limpieza pulmonar. Deben practicarse ejercicios de respiración profunda. El paciente ha de conocer los ejercicios de piernas que deberá hacer después de la intervención y las posibilidades de usar aparatos de compresión intermitente para evitar las trombosis venosas profundas.

Hay que informar al paciente y a su familia de que el primer día o los dos primeros días deberá pasarlos en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes y la familia pueden no ser conscientes de la rapidez de la recuperación de la cirugía comparada con unos años antes. Las horas de visita y la participación de la familia deben revisarse antes de la cirugía. Algunos hospitales no limitan las visitas, pero Otros sí. Poner esto en conocimiento de la familia antes de la cirugía puede disminuir los sentimientos hostiles por su parte.

El paciente volverá de la intervención con algunos de los dispositivos siguientes o con todos ellos: una sonda nasogástrica, una sonda urinaria, vías intraarteriales e intravenosas, un catéter en la arteria pulmonar, un aparato de compresión intermitente en las piernas y una sonda endotraqueal. Los pulsos se tomarán a intervalos regulares y su pérdida deberá comunicarse de inmediato. Si es previsible que no haya pulso en una zona, el cirujano ha de alertar al personal de enfermería sobre este hecho, que deberá ser registrado.

Hay que permanecer en alerta constante ante las complicaciones. Estas consisten en trombosis del injerto, embolia ateromatosa, linfoceles, infecciones del injerto, fístulas aortoentéricas y aneurismas falsos. La embolia ateromatosa se produce durante la intervención cuando restos de la placa rota se desprenden y alojan en zonas distales. Si esto sucede en una pequeña arteria digital, el paciente puede tener un "síndrome del dedo azul", acompañado de dolor. Si la oclusión afecta a vasos de mayor calibre, puede ser necesario extraer el émbolo en el quirófano. Esta intervención se denomina embolectomía.

El fracaso precoz del injerto puede deberse a la trombosis, bien del propio injerto o de los vasos posteriores al mismo (trombosis de flujo de salida). Se puede llevar a cabo una trombectomía e instaurar un tratamiento con anticoagulantes.

Es importante distinguir los episodios trombóticos de los embólicos. Las decisiones terapéuticas dependen de la exactitud del diagnóstico. El trombo se produce en el lugar afectado, mientras que el émbolo se origina en otro lugar. Si no se trata el origen del émbolo, pueden producirse nuevos episodios de embolia. La detección precoz y la comunicación de las alteraciones del estado circulatorio pueden salvar la extremidad del paciente.

Las complicaciones gastrointestinales que pueden producirse después de intervenciones aórticas abdominales consisten en isquemia colónica. Los síntomas de esta isquemia son diarrea que aparece antes del momento previsto para la reanudación de la función intestinal, recuento leucocitario superior a 30.000. distensión abdominal, dolor abdominal (sobre todo en la fosa ilíaca izquierda). fiebre y acidosis. Si se observan estos síntomas, puede ser oblicado hacer una exploración endoscópica. Cuando se produce un bloqueo del aporte de sangre al intestino, la mucosa se destruye en 30 mm y la gangrena aparece en horas. Si se observa en la endoscopia algún grado de isquemia, será necesario recurrir a una intervención quirúrgica inmediata. Las áreas mínimas de isquemia no requieren mayor tratamiento que el reposo intestinal.

Derivación en la extremidad inferior:

Preparación preoperatoria: El paciente que va a ser sometido a una derivación en la extremidad inferior debe enfrentarse a una intervención importante y a numerosos temores. La derivación de la extremidad inferior se hace debido a graves incapacidades o para salvar el miembro. Debido a ello, el paciente puede experimentar mayor ansiedad que si se tratara de una derivación abdominal. El enfermo debe conocer que, si la derivación no es satisfactoria, el resultado final más habitual es la amputación. Sin embargo. el personal de enfermería debe subrayar que, en manos de un cirujano vascular competente. los resultados suelen ser favorables. incluso a largo plazo. Es importante dar esperanzas al paciente. aunque señalándole las expectativas realistas.
El dolor preoperatorio puede producir temores relacionados con las molestias postoperatorias. Este temor es especialmente acentuado si la incisión debe ir desde la ingle hasta el pie. Hay que tranquilizar al paciente, diciéndole que dispondrá de medicaciones para aliviar el dolor y enseñándole cómo debe pedirlas.
La limpieza en las zonas de las incisiones inguinales es esencial. Este hecho se debe subrayar en la instrucción preoperatoria para que el paciente no utilice polvos u otros productos sobre la herida de la ingle. La razón para ello es que la principal localización de las infecciones postoperatorias es la ingle, sobre todo en los pacientes obesos.
Si es posible, el cirujano debe facilitar al paciente un dibujo de la intervención quirúrgica y de las localizaciones de las anastomosis. El personal de enfermería revisará estos dibujos con el paciente, por si éste tiene alguna pregunta. Antes de la intervención, se enseñarán también las limitaciones a la actividad y los ejercicios de extensión (si el cirujano los permite). Es importante que el paciente haga por sí mismo una demostración de sus habilidades. Parece ser que los enfermos realizan mejor estas actividades si las aprenden antes de la intervención.

Tratamiento postoperatorio: Tras la intervención, el paciente puede o no pasar a una unidad monitorizada, dependiendo de su estado y de las preferencias del cirujano. En el postoperatorio, se valoran el color, la temperatura, los pulsos, la función motora y sensitiva y el estado de la incisión de las extremidades. Todos los hallazgos se deben comparar con los datos recogidos antes de la intervención. El paciente puede recibir un tratamiento profiláctico intravenoso durante 3 o 4 días para evitar la infección, sobre todo si se ha empleado material protésico. Algunos cirujanos prescriben aspirina por su función antiplaquetaria o heparina durante algunos días. En estos casos, se recurre a la asistencia de enfermería habitual para los pacientes tratados con heparina.
El cuidado de la herida es esencial. En ocasiones, durante la cirugía vascular reconstructiva pueden cortarse los canales linfáticos, de forma que sale por la herida un drenaje linfático claro (sobre todo en la ingle). Pueden producirse tumefacción vascular y dehiscencia de la herida en el postoperatorio precoz y tardío. La dehiscencia precoz está relacionada con problemas técnicos durante la intervención o con una intensa tumefacción de la incisión. La separación tardía puede deberse a una tumefacción en la extremidad, infección o maceración en una zona húmeda, por ejemplo la ingle. Los signos de infección deben comunicarse de inmediato para poder instaurar un tratamiento. El retraso puede producir la infección del injerto.
El injerto puede ocluirse en cualquier momento. Los signos de oclusión del injerto son los mismos que los de la oclusión arterial aguda. Las seis P (pain, pulselessness, palo; paresthesias, paralysis y polar sensación = dolor, ausencia de pulso, palidez, parestesias, parálisis y frío) son los signos de oclusión del injerto y todos deben comunicarse de inmediato. Antes del alta, hay que instruir a los pacientes sobre estos signos y avisarles para que los notifiquen al médico. La deshidratación, el tabaco y la compresión del miembro pueden provocar la oclusión. El paciente debe mantener una ingesta adecuada de líquidos, dejar de fumar y poner una almohada entre sus piernas si el injerto se encuentra a lo largo de la parte interna de la rodilla. La infección del injerto es una complicación rara, que, si se produce, suele hacerlo en el postoperatorio tardío, a veces incluso meses o años después de la intervención. Si el injerto es de material protésico, hay que retirarlo. La supervivencia del miembro depende de la posibilidad de revascularizarse a partir de la circulación colateral que se haya establecido.
La actividad en el postoperatorio depende de las órdenes del médico. No debe elevarse la pierna del paciente, a no ser que así se ordene específicamente para reducir el edema postoperatorio, que puede suponer una amenaza para el injerto. Si el paciente puede sentarse, la pierna se mantendrá elevada para evitar el edema. La actividad debe aumentar de manera progresiva. El tratamiento del dolor es una función importante del personal de enfermería. Hay que hacer una valoración para analizar si el dolor se debe a la incisión, es de tipo isquémico o consecuencia del edema o de alguna otra causa no operatoria. Hay que proporcionar medicación antiálgica y ayuda para el cambio de posición.

Derivación aorto-femoral: Las medidas de enfermería específicas en esta intervención consisten en proteger el injerto y en valorar las complicaciones. Se instruye al paciente para que no descanse sobre el injerto y que no utilice cinturones ceñidos. Se coloca sobre la cama una señal que advierta al resto del personal que no tome la presión arterial en el brazo afectado y que las muestras de sangre se tomen en el lado sano. El paciente debe evitar las flexiones excesivas en axilas e ingles para evitar la tensión en las suturas.
Los pulsos se toman en las extremidades, pero es posible que no puedan notarse por palpación. La pulsación del injerto se valora a lo largo del tórax y en los pacientes obesos, puede ser necesario un Doppler para comprobar que el injerto tiene pulso. Los pulsos femorales deben ser palpables. Es importante tranquilizar al paciente advirtiéndole que son de esperar hematomas en la ingle, en la espalda y en el costado. Los genitales pueden estar equimóticos y tumefactos, por lo que es importante vigilar que la micción sea adecuada, especialmente en los varones.

EVALUACIÓN:

La evaluación a corto plazo de las actuaciones dirigidas a reducir los factores de riesgo puede determinar sólo la disposición del paciente a cooperar. La evaluación a largo plazo de la sintomatología, la viabilidad de la piel y la permeabilidad del injerto será la que de-termine el éxito de las actuaciones. Si es posible, la comunicación con el personal de enfermería clínica del médico o con la clínica ambulatoria puede tranquilizar al personal de enfermería hospitalario en el sentido de que sus actuaciones han sido acertadas.

El personal de enfermería de rehabilitación vascular o visitador puede controlar el éxito de los programas de ejercicios y la curación de las heridas del paciente. En opinión de Hollier y cols en los pacientes seguidos por el personal de enfermería en un sistema ambulatorio aumenta la observancia de las instrucciones hospitalarias. La enseñanza es una actuación de enfermería importante y la valoración del aprendizaje la puede realizar el personal que asiste a los pacientes en sus propios domicilios. Es esencial que dicho personal refuerce estas enseñanzas.

Además de la educación, el personal de enfermería domiciliario debe controlar los anticoagulantes. la cicatrización de la herida, el estado de deambulación y el edema postoperatorio. Es esencial valorar la integridad de la piel.

ASISTENCIA CONTINUADA:

En el momento del alta, el paciente debe saber que su enfermedad no está curada. Los síntomas pueden haber mejorado, pero sigue necesitando asistencia continuada. El enfermo debe ser visto con regularidad por el médico, el cirujano vascular o el personal de enfermería médica con el fin de monitorizar el estado de la cirugía y la progresión de su enfermedad. Las prácticas de tratamiento del riesgo deben continuar y hay que estimular al paciente para que busque ayuda sobre la dieta, el ejercicio o el dejar de fumar, si lo necesita.

El paciente con aterosclerosis que desarrolla insuficiencia arterial debe conocer los síntomas de progresión de su enfermedad. El autocuidado es la clave para un tratamiento precoz y rápido. Un cambio brusco en los síntomas debe ser comunicado de forma inmediata, ya que, de lo contrario, existe el peligro de que se pierda el miembro. La progresión de la claudicación indica la necesidad de un estudio diagnóstico más profundo.

Nunca se insistirá lo bastante en la importancia del cuidado de los pies durante el resto de la vida. En el hospital se dan instrucciones detalladas, que el personal de enfermería revisará cuando el paciente pase a ser controlado de forma ambulatoria. La atención médica debe ser inmediata ante cualquier lesión de las extremidades afectadas. El paciente debe comprender que la monitorización de la circulación de las extremidades deberá ser permanente. El enfermo o una persona allegada deben hacer una valoración diaria de los pulsos, el color, la temperatura, la presencia de úlceras o lesiones cutáneas y la percepción del tacto, comunicando al médico cualquier cambio que se detecte. Se instruirá al paciente para que consulte con el cirujano vascular antes de someterse a cualquier manipulación en el pie. Se trata de un paciente que nunca debe dejar que le hagan ninguna cura en los pies en su domicilio, a no ser que la persona que realiza esta asistencia tenga experiencia en el cuidado de los pies de los pacientes con trastornos vasculares.

Si el paciente tiene un injerto protésico, necesitará cuidados adicionales. Las actuaciones médicas que conlleven un riesgo de propagación bacteriana a la sangre (como las intervenciones dentales) requieren profilaxis antibiótica. Cualquier signo de infección en la extremidad afectada, como eritema, calor, dolor o fiebre, debe ser puesto en conocimiento del médico.

La medicación para el alta suele ser la misma que la que el enfermo tomaba antes de la intervención. La única posible adición será la aspirina, que se administra por sus efectos antiplaquetanos.