Aneurismas

Un aneurisma es la dilatación localizada e irreversible de una arteria producida por la alteración de la integridad de su pared. La aorta abdominal es el lugar donde con mayor frecuencia se desarrollan aneurismas. Existen varias clasificaciones de los aneurismas. Los aneurismas verdaderos son fusiformes o saculares. Los primeros son dilataciones circunferenciales, mientras que los segundos consisten en evaginaciones de un solo "lado" de la pared de la arteria. La exposición en esta sección se centrará en los aneurismas "verdaderos", aunque se hará una breve mención de los restantes tipos.

Los aneurismas falsos o seudoaneurismas consisten en una separación entre las capas de la arteria. Se les podría comparar a una burbuja localizada entre las capas. En esta localización o en el tejido conjuntivo que rodea a la arteria, se acumula una colección de sangre. El seudoaneurisma pulsa acompañando a la arteria que se encuentra bajo él.
Un segundo tipo de seudoaneurisma se produce en la anastomosis de un injerto con la arteria original. Aparece cuando la sutura se debilita y la conexión entre el injerto y la arteria se dilata.
Un tercer tipo de seudoaneurisma se produce después de un procedimiento arterial percutáneo invasivo. En este tipo se forma un canal entre la arteria y un hematoma cuando existe un cierre incompleto de la pared arterial en el lugar de punción. Puede cerrarse mediante un tratamiento compresivo o una intervención quirúrgica.

Los aneurismas disecantes se producen por la existencia de un desgarro en la íntima y en la media. Este desgarro puede deberse a traumatismos, pero lo habitual es que su origen no se conozca. La sangre penetra por el desgarro y fuerza una separación longitudinal en la media. La presión sanguínea va forzando la entrada de sangre en el desgano y acaba por crear un falso canal que suele afectar a una parte de la pared arterial, pero no a toda su circunferencia. Alrededor del 70% de estos aneurismas afectan a la aorta ascendente y sólo un 1% se localizan en la aorta abdominal. La hipertensión es el principal factor de riesgo. Los aneurismas disecantes pueden ser crónicos, con un falso canal de escasa extensión o completamente trombosado, o agudos. En los que el falso canal se extiende en sentido retrógrado o anterógrado, pudiendo acabar por romperse hacia la pared externa de la arteria. Los aneurismas disecantes agudos obligan a una intervención quirúrgica inmediata. Los disecantes crónicos pueden tratarse de manera conservadora controlando la presión arterial, aunque el riesgo de rotura es grande.

Existen tres clases de aneurismas disecantes. El tipo 1 se inicia inmediatamente por encima de la válvula aórtica y puede extenderse hacia abajo por la aorta en dirección al abdomen. Este tipo representa alrededor del 60% de los aneurismas disecantes. El tipo 2 se limita a la aorta ascendente y no se extiende hacia el arco. Representa el 10% de las disecciones y es más habitual en el síndrome de Maffan y durante el embarazo. El tipo 3 comienza después de la arteria subclavia en el arco aórtico y se extiende hacia abajo por la aorta abdominal, e incluso más allá. Los ancianos hipertensos son los que tienen más probabilidades de sufrir este último tipo de aneurisma disecante.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

Etiología/epidemiología

El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) puede deberse a trastornos del tejido conjuntivo, traumatismos, síndrome de Marfan, infección, necrosis quística de la media y arteritis. En la mayoría de los casos no es posible identificar la causa. Investigaciones recientes parecen indicar una tendencia hereditaria a la formación de aneurismas. El riesgo proporcional para las personas que tienen un familiar de primer grado con AAA es de 6:1 en comparación con la población general. La probabilidad de que exista una alteración o problema genético específico en la elastina de la aorta parece elevada. En el pasado, se defendió que la aterosclerosis estaba relacionada con los aneurismas inespecíficos, pero los estudios recientes no sugieren que esta enfermedad sea su causa primordial.
Casi todos los aneurismas de la aorta abdominal afectan a varones de 60 a 70 años. Los parientes en primer grado de las personas con AAA parecen desarrollar dilataciones arteriales a edades más tempranas.
La evolución natural de un AAA no tratado es hacia la expansión y la rotura. Cuando el aneurisma mide 5 cm o más se recomienda la intervención quirúrgica. Un aneurisma de 6 cm o más tiene un 20% dc probabilidades de romperse en el año siguiente a su detección. La rotura es más habitual en los pacientes obesos debido a la dificultad dc palpar el AAA a través del tejido adiposo.

Fisiopatología

Parece ser que el origen de los AAA inespecíficos es una disminución en la cantidad de elastina de la pared arterial. La cantidad normal de elastina que se encuentra en las personas normales es del 12%, porcentaje que baja al 1% o menos en los pacientes con aneurismas. Además, las investigaciones han encontrado un marcador genético que se asocia a un riesgo dos veces mayor de AAA. Finalmente, el aumento de la actividad de la elastasa y de la colagenasa (que rompen la elastina y el colágeno) afectan al desarrollo del aneurisma. En pacientes con antecedentes familiares de AAA se ha encontrado un metabolismo anormal de la elastina y del colágeno. La causa de la tendencia a desarrollar dilataciones aneurismáticas de la aorta infrarrenal sigue siendo dudosa. La aorta normal del adulto tiene alrededor de 2.5 cm de diámetro. Cuando el AAA alcanza los 5 cm en un paciente no obeso, es posible palparlo. Algunas posibles causas son el aumento de la turbulencia en la zona, la falta de nutrición de la arteria (menos vasa vasorum en esta zona), el recambio más lento de las células musculares lisas y una mayor tensión en una zona con menos unidades de elastina. El AAA inflamatorio, que representa el 10% de todos los aneurismas aórticos, puede deberse a una infección o a alguna otra forma oscura de arteritis. Los anatomopatólogos difieren en sus especulaciones sobre la causa. Estos aneurismas tienen tendencia a romperse con tamaños inferiores a los que determinan la rotura de los aneurismas inespecíficos.

Manifestaciones clínicas

La presencia de un aneurisma de la aorta abdominal no suele producir síntomas. La única molestia puede ser un pulso prominente que se nota en el abdomen al inclinarse. El diagnóstico suele hacerse con la exploración sistemática o de forma accidental al estudiar al paciente por otros motivos. Un ejemplo es el del paciente con problemas renales al que se le hace una pielografía intravenosa, en la que se observa el desplazamiento causado por la dilatación aneurismática o el perfil calcificado del aneurisma. Si existen síntomas, ello indica que el aneurisma está expandiéndose o que su rotura es inminente. Los síntomas consisten en dolor en la parte inferior de la espalda (sobre todo a la palpación del aneurisma) o en el costado. La rotura puede ir precedida de un intenso dolor en la espalda o en la parte inferior del abdomen, shock, moteamiento de las extremidades inferiores y disminución de la hemoglobina. En estos casos, está justificada una intervención de urgencia.