CAUSAS MANTENEDORAS DE LA BULIMIA

Perspectivas a largo plazo. Existen pocos problemas mayores de salud para las personas bulímicas que mantienen el peso normal y no llegan a convertirse en anoréxicas. En general, las perspectivas son mejores para la bulimia que para la anorexia. Debe observarse, sin embargo, que en un estudio de pacientes bulímicos, después de seis años la tasa de mortalidad fue de 1% en las mujeres en terapia. Otro estudio encontró que el 20% de las mujeres con bulimia todavía estaban luchando contra el trastorno después de diez años.

Problemas médicos. La erosión de los dientes, cavidades y los problemas con las encías son comunes en la bulimia. Los episodios bulímicos también pueden resultar en la retención de agua e hinchazón e inflamación abdominal. Ocasionalmente, el proceso de comer excesivo y purgación resultan en la pérdida de líquido y niveles de potasio bajos, que pueden causar debilidad extrema y casi parálisis; esto se revierte cuando se administra potasio. Los niveles peligrosamente bajos de potasio pueden resultar en ritmos cardíacos peligrosos y a veces mortales. Los incidentes de esófagos rotos debido a los vómitos forzados se han asociado con dificultad aguda del estómago e inclusive con ruptura del esófago o el tubo alimenticio. Rara vez, las paredes del recto pueden debilitarse tanto debido a la purgación que llegan a salirse por el ano; ésta es una condición grave que requiere de cirugía.

Problemas psicológicos y comportamiento auto-destructor. Las mujeres con bulimia están propensas a la depresión y se encuentran también en peligro de coportamientos impulsivos peligrosos, como promiscuidad sexual y cleptomanía, los cuales se han reportado en la mitad de las personas con bulimia. El abuso de alcohol y drogas es más común en las mujeres con bulimia que en la población en general o en las personas con anorexia. En un estudio de mujeres bulímicas no anoréxicas, el 33% abusaban el alcohol y el 28% abusaban las drogas, con un 18% con sobredosis repetidamente. La cocaína y las anfetaminas fueron las drogas con mayor frecuencia abusadas. En el mismo estudio, fueron comunes otros tipos de comportamiento autodestructor, entre otros el auto-cortado y el robo.

Medicamentos sin prescripción. Las mujeres con bulimia con frecuencia abusan los medicamentos sin prescripción como los laxantes, supresores del apetito, diuréticos y las drogas que inducen el vómito por lo general ipecac. Ninguno de estos medicamentos está libre de riesgo. Por ejemplo, se han notificado casos de intoxicación por ipecac, y algunas personas se tornan dependientes de los laxantes para el funcionamiento intestinal normal. Las pastillas de dieta, inclusive las hierbas y los medicamentos sin prescripción, pueden ser peligrosos, en particular si son abusados.

El trastorno comienza habitualmente al final de la adolescencia, y a veces surge aparentemente por una restricción alimentaria intempestiva. Se observan frecuentemente intentos repetidos de perder peso gracias a regímenes muy restrictivos (episodios anoréxicos), vómitos provocados o medicamentos. Los bulímicos pueden estar delgados, con normopeso o con sobrepeso, según la in densidad y frecuencia de las crisis y/o de las estrategias de control de peso, la etapa evolutiva y el terreno constitucional.

Dado que la bulimia es incompatible con un peso normal, su incidencia subestimada durante mucho tiempo es todavía difícil de cifrar, sus principales formas parece que alcanzan un porcentaje del 2% en la población adulta inglesa y un porcentaje más elevado entre la gente joven.

Estos cuadros generales no representan la mayoría de las situaciones clínicas que se observan en la práctica médica ordinaria. Casi siempre se trata de una patología somática (obesidad, hiperlipidemia, trastorno digestivo) que motiva la consulta. Los trastornos del comportamiento alimentario que van asociados a estos contextos, son habitualmente del tipo de compulsiones y “picoteos”. Ninguno de estos síntomas se encuentra enumerado en la nosología tradicional. Por consiguiente aún en muchos países, el clínico se encuentra enfrentado a una patología con la que no está familiarizado y para la que no dispone de marco de referencia clínica, circunscribir su atención y acción únicamente al parámetro biológico le permitirá a corto plazo, escapar al malestar que le despierta la ausencia de datos diagnósticos. A largo plazo, es la comprensión de la patología alimentaria , la que corre el riesgo de escapársele.

El hecho de tener en cuenta un cierto número de parámetros no médicos, tales como la personalidad, el entorno socio-afectivo del paciente y el contexto histórico de la aparición de los trastornos permitirá terminar por una comprensión real del significado del síntoma que es la única que puede permitir el descubrimiento de las estrategias terapéuticas apropiadas.

Valor sintomático del trastorno del comportamiento alimentario:

El “picoteo”, comportamiento automático de llenado, destinado tanto a llenar el vacío como hacer el vacío mental, evoca una actividad auto erótica sin placer. Permite combatir el aburrimiento debido a la ausencia o de no pensar en nada, es decir, devolver al inconsciente las representaciones psíquicas en relación con un deseo prohibido.

Las compulsiones alimentarias son más claramente simbólicas, guardan relación con las pulsiones eróticas o agresivas, lo que justifica el sentimiento de culpabilidad que las acompañará habitualmente. El sujeto siente placer y se castiga por la culpabilidad que siente. Como gratificaciones sustitutivas o compensatorias, nos remiten a puntos particulares de la esfera relacional.

Cercano a los comportamientos toxicomaniacos, la crisis bulímica, evoca el “raptus” ansioso con el que comparte la brutalidad, el carácter inevitable y la violencia. Su desarrollo va generalmente acompañado por una sensación de vorágine (hundirse en un pozo sin fondo), parece condenado llenar un vacío sin fondo, sin fin, sin hambre ni placer.

El comportamiento alimentario de los pacientes afectos de anorexia nerviosa se caracteriza por una restricción alimentaria activa más que por una anorexia en el sentido más estricto del término. En efecto como subraya Ph. Jeammet, se trata de una conducta activa de restricción. Está presente la lucha contra el hambre, pero la paciente no quiere reconocerlo. En este caso el placer está relacionado con la negativa a satisfacer las necesidades. La sensación de hambre es buscada, provocada, notablemente cargada. Esta restricción por otra parte, va acompañada por un cierto número de comportamientos que se sitúan fuera sólo de la fase de ingesta del comportamiento alimentario.

Así, presentan un interés excesivo, casi obsesivo, por todo lo que guarda relación con la comida, pueden preparar comidas muy elaboradas para los demás, mientras que seleccionan muy estrictamente para sí mismas alimentos de bajas calorías. Los alimentos pueden ser escondidos, robados o tirados. La selección de los alimentos, el mordisqueo, la masticación interminable, el almacenamiento en la boca, son otras tantas estrategias características de los trastornos alimentarios. Junto a estos aspectos defensivos, muchos de estos síntomas guardan relación con una problemática depresiva y obsesiva.

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