entreLÍNIES-Xarxa d'educació i comunicació

Butlletí d'inscripció

Posts imprimir i omplir aquest full i remetre-la a:

entreLÍNIES
C/Dolors Marqués, 40, p.8
46020 València

Si vols, també pots descarregar aquest butlltí en format .rtf. Després pots omplir les dades amb el teu processador de textos i envia ho per e-mail a: entrelinies@teleline.es
Polsa ací per a descarregar el butlletí (3 KB)

Nom i Cognoms______________
___________________________
Domicili____________________
___________________________
Població___________D.P______
Tel. particular________________
Professió___________________
Lloc de treball________________
Tel. Treball__________________
DNI________________________
e-mail:_____________________

Vull formar part de l'associació entreLÍNIES.
Quota anual: 5000 ptes.
(estudiants i aturats sense subsidi: 2500 ptes. Enviar justificant)

_________de_______de 199__
Signatura:

DOMICILIACIÓ BANCÀRIA

Distingits senyors:
Caixa/Banc_______________________
Agència_____________Adreça_______
________________________________
Població_________________________
D.P__________Nom i adreça de la persona titular del compte___________
_______________________________

Els pregue que, fins a nova ordre, els rebuts que presentarà l'associació entreLÍNIES per l'import de la QUOTA ANUAL, siguen carregats al compte:
C/c__ó Llibreta__(poseu-hi una creu)
Núm:

- - - -I- - - -I- -I- - - - - - - - - -
_________de_______de 199__
Signatura: