VALORACIÓN NUTRICIONAL

La valoración nutricional es el primer paso para tratar la malnutrición 72. Sus objetivos son la identificación del paciente de riesgo, la estimación indirecta de los requerimientos, basados en el nivel de estrés metabólico reflejado por la eliminación de nitrógeno y por último el control de la evolución del proceso que mediante mediciones seriadas, nos dará el resultado de la interacción entre el soporte nutricional y la enfermedad 73.

Los métodos tradicionales de evaluación del estado nutricional incluyen la historia dietética, la antropometría y los test bioquímicos e inmunológicos 74, 75

No hay una única prueba que tenga un valor definitivo en la valoración del estado nutricional, sino que debe de ser la conclusión de un conjunto de datos que, dependiendo de las situaciones, pueden ser variables 76. Por ello debe hacerse de forma rutinaria, una valoración subjetiva del mismo, que realizado por personas experimentadas, puede tener tanto valor como las medidas objetivas, como demostró Baker et al 77, Detsky et al 19, 78, 79 y otros 80.

Los mejores indicadores del estado nutricional energético en el adulto son el porcentaje del peso corporal con respecto al ideal (peso actual x 100/peso ideal) y el porcentaje del peso corporal con respecto al habitual (peso actual x 100/peso habitual). La MPE se considera leve, moderada o intensa según que el porcentaje del peso respecto al ideal sea del 80-90, del 70-79 o inferior al 70%, respectivamente, o en relación con el habitual del 85-95, 75-84 o inferior al 75%, respectivamente. Otros marcadores útiles para evaluar y observar la recuperación del estado nutricional son la medición del pliegue cutáneo tricipital (PCT) con la ayuda de un lipocalibrador de presión constante (normal, 12 mm en el varón y 25 mm en la mujer entre los 25 y 75 años) y la medida del perímetro braquial (PB) con la ayuda de una cinta métrica. La primera medida guarda una estrecha relación con la cantidad de grasa subcutánea periférica del individuo. La segunda refleja también de forma grosera la cantidad de masa muscular periférica. Se considera que un paciente tiene riesgo de padecer una MPE cuando el PCT es inferior al 50% del considerado normal. Con la ayuda de estos dos marcadores es posible calcular el área muscular del brazo (AMB): AMB = [PB en cm – (0,314 PCT en mm)2] / 4 p. (Es necesario restar 10 y 6,5 al resultado según se trate de varones o mujeres, respectivamente). Los valores de normalidad del AMB son de 50 en el varón y 31 en la mujer entre los 25 y 54 años y de 52 y 35, respectivamente, entre los 55 y 75 años. La presencia de un AMB inferior al 70% del normal entre los 25 y 54 años e inferior al 65% del normal entre los 55 y 75 años puede considerarse indicativa de riesgo de MPE. Existen otros métodos de estudio de la composición corporal que se hallan relegados a la investigación debido a la dificultad para su aplicación y a su coste 73.

En la evaluación de laboratorio los mejores indicadores de malnutrición son la disminución de las concentraciones plasmáticas de las proteínas totales y sus diferentes fracciones81. Se debe recordar que estos marcadores varían en función del estado de hidratación del individuo. La albúmina es el marcador mas comúnmente usado, aunque su vida media de 20 días indica datos sobre una malnutrición crónica o un estado de hiperhidratación, más que cambios agudos en el estado nutricional. Por ello es un excelente marcador relacionado con la morbilidad y mortalidad en pacientes crónicos o con enfermedades de larga evolución 81 - 84, encontrando correlación en pacientes críticos, con la dependencia del ventilador y la incidencia de complicaciones 85. La prealbúmina y la proteína transportadora del retinol, al tener una vida media muy corta, son útiles como marcadores rápidos de una renutrición correcta 86 - 88. La transferrina sérica, presenta una vida media de 8-9 días, es útil como marcador poblacional pero pierde sensibilidad y especificidad para uso individual 89, aunque algunos autores han encontrado una excelente correlación con la prealbúmina 90 o como parámetro predictivo del cierre espontáneo de fístulas 91. Además hay que recordar, a la hora de su valoración, que la deficiencia de hierro estimula su síntesis 92. La prealbúmina ha sido preconizada por distintos autores como el mejor índice de renutrición, gracias a su vida media de 48h, y en algunos casos su evolución se ha relacionado con el pronóstico del enfermo 93 - 95. La mejora tanto de la transferrina como de la prealbúmina se ha correlacionado con la mejoría del balance nitrogenado 90, 96. La cantidad de proteína muscular puede estimarse a partir de la determinación de la excreción urinaria de creatinina en 24 h. Los niveles de normalidad pueden obtenerse multiplicando las referencias individuales del peso por la talla por 23 o por 18 según se trate de hombres o mujeres, respectivamente.

En la MPE descienden también el número de linfocitos circulantes y el paciente presenta una disminución de la sensibilidad a antígenos, como la tuberculina o la candidina 13. Existen factores que alteran estas respuestas sin existencia de malnutrición, como son las infecciones, traumatismos, uremia, esteroides, anestésicos etc. 97

En el enfermo crítico podemos encontrar distintos grados de malnutrición preexistentes, que pueden tener un profundo impacto en el resultado. Es bien conocida la gran dificultad existente en la evaluación nutricional de este tipo de enfermos con muchos de los parámetros nutricionales clásicos 98, 99. Los cambios en el peso del paciente muestran la distorsión en la distribución de agua del organismo. Será un dato de valor en estados previos al estrés, en relación con el peso habitual o el ideal, o en momentos posteriores en relación con la pérdida de peso producida por la situación crítica 92. Las proteínas séricas, albúmina, transferrina, prealbúmina y la proteína ligada al retinol, están a menudo alteradas por los amplios aportes de líquidos utilizados en fases de resucitación y se comportan en muchos casos como reactantes negativos de fase aguda reaccionando en forma inversa a los mismos 95, 100 - 102, mostrándose quizás, más como indicadores de la severidad de la enfermedad 103, que como parámetros de síntesis proteica a nivel hepático. En estos casos es útil la medición de la proteína C reactiva, reactante de fase aguda, que nos indicará si nos encontramos en una fase aguda o no, ayudándonos a valorar con mayor fiabilidad estos marcadores de síntesis proteica visceral 81, 92, 104, 105. Las mediciones seriadas de las mismas, especialmente de la prealbúmina 106 - 108 y la proteína ligada al retinol, que se han relacionado con mejoras en el balance nitrogenado 109, son las que nos van a indicar una mejoría en los resultados, tanto desde un punto de vista global 95 como nutricional, monitorizando así la fase anabólica de recuperación. Algunos autores han propuesto utilizar los niveles séricos de colesterol para juzgar el estado nutricional, al encontrar que en pacientes con estrés metabólico, se comporta como las proteínas viscerales de vida media corta, reduciéndose en las primeras fases, para mejorar posteriormente con la renutrición 110 de una forma similar a la de la albúmina 111.

El balance nitrogenado es en el enfermo crítico, probablemente, el parámetro más simple que se asocia con el resultado y el primer objetivo a alcanzar en el soporte nutricional es conseguir un balance positivo o al menos lo menos negativo posible, en situaciones de alto estrés 36. La eliminación de nitrógeno se realiza mediante la excreción urinaria, las pérdidas obligadas por piel y heces (alrededor de 2 g diarios) y las pérdidas extraordinarias por fístulas. La medición directa del nitrógeno eliminado por ellas, o de forma indirecta a partir de la urea en orina, que constituye el 80% del nitrógeno urinario, nos permitirá calcularlo 112 - 116. La medición del nitrógeno urinario nos permite también valorar la magnitud de la respuesta metabólica a la agresión y la respuesta a la terapéutica nutricional 117, 118.

El índice creatinina altura (ICALT) es un indicador indirecto de la masa muscular y del contenido total de nitrógeno. Desciende con la edad y la desnutrición y aumenta en estados de estrés. Los resultados con este índice no son concluyentes. Hay trabajos que lo relacionan con un mal pronóstico, aunque otros autores no lo han comprobado. En el paciente crítico la utilidad de este marcador se hace patente en el inicio del tratamiento para conocer un estado previo de desnutrición, aunque en los estados de estrés aumenta por encima de sus valores de referencia como consecuencia del catabolismo proteico 118, y una vez finalizada la fase de estrés como índice de pérdida de masa magra y como índice de renutrición 119, 120.

Otros marcadores bioquímicos no son utilizados por la necesidad de técnicas o aparatos especiales y costosos, como son la excreción de 3-metilhistidina 118, concentración de aminoácidos, fibronectina e factor de crecimiento insulina 121.

Existe discusión sobre la necesidad de monitorizar las concentraciones de metales y vitaminas. Muchos enfermos hospitalizados, especialmente a los que se administra nutrición parenteral, están en riesgo de desarrollar deficiencias en estos micronutrientes. En general no suelen aparecer déficits por que rutinariamente son tratados con oligoelementos y vitaminas, sin embargo se han encontrado déficits de Vitamina C y Zinc sobre todo en pacientes críticos. En estos y en pacientes con nutrición artificial a largo plazo se deben monitorizar estos elementos, añadiendo el cobre en este último tipo de enfermos.

Hay una serie de técnicas para medición de la composición corporal y valoración metabólica como son la resonancia magnética, la bioimpedancia eléctrica y las técnicas de medicina nuclear, dilución de isótopos y activación de neutrones, que están actualmente en desarrollo y que no pueden utilizarse en la clínica habitual, por lo que escapan a la finalidad de este trabajo.