USO DE MACRONUTRIENTES Y PRODUCTOS DE NUTRICIÓN ENTERAL. DIFERENCIA ENTRE LOS CÁLCULOS Y LOS APORTES.

Este es el último apartado de la validación del programa, en el que analizamos la correspondencia existente entre los cálculos de requerimientos que hemos realizado en los anteriores apartados, con la recomendación nutricional en forma de productos comerciales para la vía enteral o mezclas para la vía parenteral.

Cuando la recomendación nutricional es por vía parenteral, no encontramos diferencias importantes entre los cálculos y el aporte recomendado ya que el cálculo del volumen a infundir de cada macronutriente es muy aproximado. Durante el período de estudio las mezclas se preparaban de acuerdo a los volúmenes calculados.

Dado que en muchas ocasiones estamos obligados a ajustar nuestra prescripción para la vía parenteral a una serie de mezclas protocolizadas, establecidas o consensuadas con los Servicios de Farmacia o empresas externas de nutrición, se creó una función en el programa que permite instalar hasta 9 protocolos de nutrición parenteral desarrollados por el usuario, eligiendo el protocolo cuya relación calorías no proteicas por g de nitrógeno sea el más cercano a los cálculos nutricionales, calculando el volumen a infundir de dicha mezcla a partir de la cantidad de nitrógeno recomendado. Así las diferencias calóricas dependerán de la diferencia que exista entre la relación calorías no proteicas por g de nitrógeno de la mezcla elegida frente a la aplicada por el programa para el cálculo de los requerimientos. Esa opción del programa no ha sido validada actualmente pero es evidente que las diferencias serán mínimas si los protocolos contemplan relaciones calorías no proteicas por g de nitrógeno similares a las que utiliza el programa para los cálculos.

En cuanto al tipo de macronutrientes, el programa ha recomendado glucosa, LCT y aminoácidos estándar en los grados más bajos de estrés (0, 1 y algunos casos del 2) y polioles, LCT/MCT y aminoácidos de estrés en los más altos (parte del 2, 3 y 4), pero ello va a depender de los diferentes productos instalados y de la asignación según el grado de estrés del tipo de macronutriente en el momento de instalar los productos, que es libre para cada usuario. En las respuestas de los expertos a los casos clínicos que corresponden a grados de estrés entre el 2 y el 4, hemos encontrado que la mayoría de ellos utilizarían glucosa (87%), LCT/MCTs (61%) y aminoácidos estándar (75%) frente a los polioles (17%), LCTs (39%) y aminoácidos enriquecidos en ramificados (25%). Si analizamos las respuestas procedentes de España frente al exterior, sigue predominando el uso de estos mismos macronutrientes, si embargo estos porcentajes varían de forma significativa, siendo para la glucosa del 77% en España vs 88% del exterior, para los LCT/MCTs 69% vs 50% respectivamente y para los aminoácidos ramificados 40% vs 7%. A la vista de estos resultados, aunque en la instalación de los productos a utilizar el usuario puede introducir en la casillas correspondientes a polioles, LCT/MCT y a los aminoácidos de estrés, glucosa, LCT y aminoácidos estándar respectivamente, introducimos una nueva modificación para que se apliquen polioles y aminoácidos de estrés sólo en los grados 3 y 4 y LCT/MCT a partir del grado 2. De esta forma aprovechamos las ventajas mostradas por los LCT/MCT, como son su más rápida oxidación, menor almacenamiento y menor efecto inmunosupresor al administrar menores cantidades de ácidos grasos esenciales. Así mismo obtendríamos las ventajas derivadas del uso de los polioles que mejoran el ahorro proteico produciendo menor hiperglucemia 209, 365 y las del uso de los aminoácidos con alta proporción de ramificados basándonos en resultados de algunos autores que sugieren un aumento de la síntesis proteica y de la retención de nitrógeno mejorando el balance nitrogenado, siendo utilizados como fuel por parte del músculo y otros tejidos y como substrato para la aumentada neoglucogénesis 47, 358, 365, 376 - 378. No obstante sólo se recomiendan en altos niveles de estrés, donde parecen observarse mejores resultados 338.

Cuando la vía utilizada fue la enteral, tampoco se encuentran diferencias significativas en cuanto al nitrógeno, porque como en el caso anterior el volumen del producto nutricional a infundir se calcula a partir del nitrógeno calculado en los requerimientos. La elección del producto enteral a utilizar, se realiza a partir de la relación calorías no proteicas por g de nitrógeno más cercana a la aplicada por el programa para calcular los requerimientos. De la misma forma la diferencia en calorías que exista, entre los requerimientos y el volumen de la mezcla a administrar, dependerá de la diferencia que exista entre la relación calorías no proteicas por g de nitrógeno de la tabla 39 y la mezcla elegida. Como se muestra en los resultados las diferencias calóricas no son significativas de forma global, siéndolo en los grados 1, 2 y 4, pero inferiores a 200 calorías. Durante el segundo período, cuando hay diferencias, estas son inferiores a 150 calorías excepto en el grado 4 que son importantes, ya que hay una diferencia de hasta 13 calorías no proteicas por g de nitrógeno administrado y un alto aporte del mismo. Con la corrección final que hemos introducido en el cálculo de los requerimientos, estas diferencias serán similares a las del grado 3, variando entre 100 y 140 calorías diarias.

Como en el caso de la vía parenteral, los productos de nutrición enteral que usa el programa son instalados por el usuario, siguiendo una guía que le indica la relación calorías no proteicas por g de nitrógeno más adecuada para los distintos grados de estrés.

Los productos utilizados han correspondido a las poliméricas estándar o especiales para insuficiencias (diabetes y respiratoria) en grados 0 y parte del 1, la hiperproteica en parte del 1 y parte del 2 y la dieta de inmunonutrición, que tenemos instalada para los grados más altos de estrés, en los grados 3 y 4. Al analizar las encuestas predominan por orden de frecuencia las dietas poliméricas, hiperprotéicas e inmunonutrición (38%, 28% y 20% respectivamente), utilizándose en España por orden de frecuencia, la hiperproteica seguida de la inmunonutrición y la polimérica (36%, 25% y 21% respectivamente). Creemos que tal y como hace las recomendaciones el programa, la dieta hiperproteica es la que mejor se ajusta a los requerimientos de los enfermos críticos 379 y la utilización de las dietas de inmunonutrición en los casos más severos, en base a los estudios que indican un prometedor resultado con reducción de las complicaciones sépticas, mejoría inmunológica y reducción de las estancias 360, 377, 380 - 387, aunque no parece estar establecido de una forma clara como indican otros autores 238, 339, 388 -390. No obstante y a la vista de la controversia existente en la literatura y en las respuestas de los expertos, el usuario siempre podrá cambiar esta dieta en el módulo de instalación de productos de una forma más acorde a sus preferencias, convicciones o gestión de recursos.