REQUERIMIENTOS EN NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Generalidades	Necesidades en la enfermedad
Requerimientos calóricos	Predicción y medición del gasto energético
Requerimientos de proteínas	Cálculo requerimientos según distintos autores
Requerimientos de lípidos	Requerimientos de carbohidratos y lípidos
Requerimientos de hidratos de carbono	Requerimientos proteicos
	Requerimientos de oligoelementos
	Requerimientos vitamínicos

Generalidades

Requerimientos calóricos

El requerimiento energético es la cantidad de energía necesaria para realizar los procesos metabólicos, mantener la homeostasis y la temperatura corporal, cubrir el anabolismo y realizar la actividad física diaria. Las necesidades calóricas en el hombre están determinadas principalmente por tres factores: el gasto energético basal, el coste energético de la actividad física y el efecto térmico de los alimentos.

Gasto energético basal: El gasto energético basal corresponde al consumo de energía que se deriva del mantenimiento de las funciones vitales. Representa al menos dos terceras partes del consumo energético global (excepto en las personas con actividad física excepcionalmente intensa) y depende sobre todo de la edad, el peso, la talla y el sexo. Cabe diferenciar entre el gasto energético basal, también denominado metabolismo basal, y el gasto energético de reposo. El gasto basal se ha definido clásicamente como el gasto calórico medido por la mañana, después de un reposo prolongado, en ayunas, y en ambiente neutral. En algunas situaciones clínicas en las que el paciente no puede permanecer en ayunas se determina el gasto energético de reposo, que incluye el gasto energético posprandial residual. Las dos determinaciones difieren en menos del 10% y se utilizan indistintamente en la práctica clínica para estimar las necesidades calóricas. A partir de las mediciones directas del gasto energético basal de poblaciones sanas que están dentro de los límites de normalidad en cuanto al peso y la talla se han establecido ecuaciones para su cálculo teórico. En la práctica clínica se utilizan ampliamente las ecuaciones de HARRIS-BENEDICT ¹²², que contienen cuatro variables: edad, sexo, peso y talla:

Varones = 66,4730 + (13,7516 x Peso) + (5,0033 x Talla) – (6,7550 x Edad)

Mujeres = 655,0955 + (9,5634 x Peso) + (1,8496 x talla) – (4,6756 x Edad)

Efecto térmico de los alimentos: El gasto energético aumenta después de la toma de alimentos o nutrientes. Este aumento depende de la cantidad de energía consumida y de la proporción de cada uno de los macronutrientes administrados. El efecto térmico de la alimentación representa el gasto energético secundario a la digestión, la absorción y la utilización de los nutrientes por el organismo. El efecto térmico de los alimentos es mayor para las proteínas y menor para los glúcidos y las grasas. En una dieta mixta representa aproximadamente el 5-10% de las calorías ingeridas.

Actividad física: Después del metabolismo basal, la actividad física representa el segundo componente del gasto energético, pero en el caso que nos ocupa del paciente enfermo, no suele ser superior al 20 - 30%, considerándose del 10 % en el paciente encamado.

Requerimientos de proteínas, lípidos e hidratos de carbono

Requerimientos de proteínas: Las proteínas del organismo se degradan y resintetizan continuamente. Los aminoácidos liberados en la degradación se reutilizan en la síntesis, aunque algunos se transfieren al catabolismo oxidativo. Los productos metabólicos (urea, creatinina, porfirinas, etc.) se excretan principalmente por la orina y, en menor cantidad, por las heces, el sudor y otras secreciones corporales. Para reponer las pérdidas, el organismo necesita un suministro continuo de proteínas. El organismo es incapaz de sintetizar 9 aminoácidos, los cuales se consideran esenciales: histidina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano, valina y leucina. Los requerimientos de proteínas dependen de su valor biológico. Éste se halla condicionado por el contenido en aminoácidos esenciales y es superior en el caso de las proteínas de origen animal. Los estudios para estimar los requerimientos proteicos se basan en la realización de balances nitrogenados de poblaciones. El equilibrio nitrogenado se consigue cuando el aporte de nitrógeno iguala las pérdidas. Si se aportan al organismo más proteínas de las necesarias para la síntesis de los distintos constituyentes, el exceso no se almacena sino que es degradado. En tal caso, la tasa de renovación proteica y la excreción de nitrógeno aumentan y los cetoácidos se utilizan como fuente de energía o son transformados en hidratos de carbono o grasas. Si se aportan menos proteínas de las necesarias, el organismo se adapta a esta situación disminuyendo la renovación proteica en los tejidos y reduciendo el catabolismo de los aminoácidos hasta llegar a un nuevo estado de equilibrio. Evidentemente, a partir de un límite, no se consigue el equilibrio y se produce un trastorno de la función tisular y la muerte. No se conoce exactamente en qué grado esta adaptación secundaria a aportes bajos de proteínas compatible con el mantenimiento del equilibrio nitrogenado es perjudicial para la salud. La cantidad de nitrógeno perdido cuando se administra una dieta exenta de proteínas pero energéticamente suficiente se denomina pérdida inevitable y corresponde aproximadamente a 57 mg/kg de peso. El balance energético del organismo influye en la utilización de las proteínas dietéticas y tisulares. Aunque no se ha establecido una relación numérica entre el gasto energético basal y las necesidades proteicas, la síntesis y la degradación de proteínas son sensibles al déficit energético y, por lo tanto, hay que tener en cuenta que las recomendaciones parten del supuesto de que el aporte energético es correcto. Mediante los estudios de balance a corto y largo plazo se ha estimado que las necesidades proteicas de un adulto medio son de 0,6 g/kg y día de proteína digerible (carne, leche, huevos y pescado). Teniendo en cuenta el coeficiente de variación de las necesidades proteicas entre los adultos, se considera que un 25% por encima de las necesidades fisiológicas medias, cubren las necesidades del 97,5% de la población. Por lo tanto, la cantidad recomendada es de 0,75 g/kg y día de proteínas de alto valor biológico.

Requerimientos de lípidos: El principal componente lipídico de los alimentos lo constituyen los triacilgliceroles o triglicéridos, compuestos de ácidos grasos y glicerol. El organismo puede sintetizar ácidos grasos saturados a partir de acil-CoA. Sin embargo, no puede sintetizar algunos de los ácidos grasos poliinsaturados por lo que deben ser aportados por la dieta. La importancia de estos ácidos grasos poliinsaturados, denominados esenciales, radica en el hecho de ser precursores de lípidos estructurales y de eicosanoides, como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, sustancias implicadas en diversos procesos fisiológicos y en el desarrollo de ciertas enfermedades. El ácido linoléico (C18:2 n-6) fue el primer ácido graso descrito como esencial. Los primeros casos de su deficiencia en adultos se describieron en pacientes hospitalizados sometidos a nutrición parenteral exenta de lípidos. Los signos consistieron en descamación cutánea, caída del pelo y alteraciones de la cicatrización de las heridas. Éstos pueden prevenirse mediante la administración del 1-3% de las calorías en forma de ácido linoléico, lo que corresponde para un adulto a la ingesta de 3-6 g/día. El ácido araquidónico (C20:4 n-6), al ser un derivado del ácido linoléico, sólo es esencial si existe carencia de éste. El ácido linolénico (C18:3 n-3) se considera también esencial, aunque no se han descrito casos claros de deficiencia en el hombre. Otros ácidos n-3 como el docosahexaenoico o el eicosapentaenoico pueden ser sintetizados a partir del ácido linolénico. No se han establecido aún las RDA para los ácidos grasos n-3 y n-6. Sin embargo, el Committee on Diet and Health del Food and Nutrition Board recomienda que el 7% de la energía deber ser aportado en forma de n-6. Algunos autores aconsejan que el consumo de n-3 sea del 10-25% de la ingesta de ácido linoléico. Estos autores consideran que un desequilibrio del cociente entre el consumo de ácido linoléico y el de ácido docosahexaenoico y eicosapentaenoico puede alterar la función plaquetaria y la respuesta inflamatoria normal del organismo.

Requerimientos de hidratos de carbono: Los principales hidratos de carbono de la dieta son los monosacáridos, los disacáridos como la fructosa, lactosa o sacarosa, y los polisacáridos, como almidones y fibra dietética. Los requerimientos mínimos de hidratos de carbono no están establecidos, ya que diferentes aminoácidos, el glicerol de la grasa y algunos ácidos orgánicos pueden convertirse en glucosa para ser suministrada a los órganos que la necesitan como sustrato energético. Sin embargo, una dieta carente de hidratos de carbono provoca un aumento de la lipolisis, la formación de cuerpos cetónicos y el incremento del catabolismo proteico. Estas consecuencias pueden prevenirse mediante la administración de 50-100 g diarios de hidratos de carbono.

Necesidades nutricionales en la enfermedad

La presencia de enfermedades puede alterar las necesidades cuantitativas y/o cualitativas de energía y nutrientes mediante diferentes mecanismos:

• Alteración del gasto energético basal: La presencia de fiebre, procesos inflamatorios o infecciosos, las intervenciones quirúrgicas, los traumatismos, las quemaduras y el hipertiroidismo se asocian a un aumento del gasto energético, mientras que la desnutrición o el hipotiroidismo pueden acompañarse de una disminución del gasto energético ¹²⁴. En estos casos el aporte energético debe ajustarse en función de las necesidades, teniendo en cuenta en cada caso el grado de capacidad del paciente para metabolizar los nutrientes administrados. Los individuos con intenso estrés metabólico pueden presentar intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia, que obliguen a una limitación en los aportes, mientras que los pacientes desnutridos a menudo aumentan la capacidad de utilización de los nutrientes de una forma similar al período de crecimiento.

• Aumento de las pérdidas: Las dificultades en la absorción de nutrientes o las pérdidas por vómitos o aspiración gástrica, drenajes, fístulas, hemorragias, quemaduras, pérdidas renales y otras situaciones pueden aumentar las necesidades de uno o varios nutrientes.

En las dos últimas décadas los requerimientos calóricos en enfermos críticos se han reducido hasta casi la mitad como consecuencia de cuatro factores ¹²⁵.

• Métodos inapropiados: Los requerimientos se calcularon de forma más frecuente en el momento del pico del hipermetabolismo, aplicándose estas medidas a períodos más prolongados, por lo que se estimaban los requerimientos iniciales, pero se sobrestimaban los de períodos posteriores.

• Cambios en la práctica clínica: como la cirugía precoz en grandes quemados, la actitud más agresiva en enfermos sépticos y otras prácticas clínicas nuevas, hacen que los pacientes presenten una fase hipermetabólica más corta.

• Efectos adversos de la sobrealimentación: como la sobrecarga respiratoria ^{126, 127} y la esteatosis hepática en el caso de los carbohidratos, y la alteración de la función respiratoria en el de los lípidos, que se han ido reconociendo en los últimos tiempos, han hecho que se vayan reduciendo los aportes.

• Aplicación de calorimetría indirecta de forma continua durante 24 horas, generalmente en pacientes ventilados. Esta técnica nos mide el gasto energético total, incluyendo el efecto de la fiebre, actividad y efecto termogénico de la nutrición, así como el metabolismo basal, sugiriendo por medio de diferentes estudios que en el paciente crítico en general, corresponde a unas 30-35 Cal/Kg de peso y día ¹²⁸, pero mostrando una gran variabilidad dependiendo del tipo de pacientes, de las variaciones del hipermetabolismo en el mismo paciente y de la existencia o no de desnutrición previa.

Predicción y medición del gasto energético

El cálculo del gasto energético en la enfermedad se puede llevar a cabo a partir de la medición con la calorimetría indirecta o bien utilizando fórmulas validadas.

Calorimetría Indirecta: Es una técnica todavía cara, pero que puede realizarse a la cabecera del enfermo, que se basa en la medida del consumo de oxígeno, relacionado con la cantidad de calorías consumidas y de la producción de anhídrido carbónico como productos finales de la oxidación de los principios inmediatos energéticos. Para ello requiere una exacta medida del volumen inspirado y espirado, así como una precisa medición de la concentración de los gases ^{129, 130}. Puede medirse por dos métodos, circuito cerrado y abierto, este último más usado por la mayor información aportada ¹³¹.

Se ha utilizado también la calorimetría indirecta circulatoria para el cálculo de los requerimientos, basándonos en el consumo de oxígeno, calculado mediante medición del gasto cardíaco y la diferencia arterio-venosa de oxígeno, y un cociente respiratorio fijo de 0,86, mostrando una buena correlación con la calorimetría respiratoria, pero con valores inferiores, en torno al 15% ^{132 - 135}.

Actualmente la fórmula más aceptada para el cálculo de los requerimientos, en base a la calorimetría indirecta, es la de Weir ¹³⁶, aunque Burzstein ¹³⁷ la simplifica despreciando el valor del nitrógeno uréico, demostrando que el error que comete es menor al 2%. Wenstenskow ¹³⁸ analiza los resultados con 9 fórmulas distintas mostrando que el error medio entre ellas varía entre 0 y 96 calorías diarias, sin significación clínica. Las principales causas de error son las posibles fugas de gases, conseguir una fracción de oxígeno estable, que sea menor del 60%, porque a partir de ahí se magnifican los errores, considerar igual los volúmenes inspirados y espirados, ignorar las interferencias del vapor de agua y no hacer calibraciones de los sistemas de medida de forma sistemática ^{54, 139}.

La utilidad clínica de la calorimetría está todavía por definir ^{140, 141}. Muchos autores la recomiendan ^{36, 142 - 150} sobre todo en pacientes críticos con el fin de evitar sobre o subalimentación, relacionadas ambas con complicaciones o peores resultados. Sin embargo otros autores como Saffle et al ¹⁵¹ describen que calculando los requerimientos mediante fórmulas, sobrealimentan a sus pacientes, pero no encuentran diferencias clínicas con pacientes cuyos requerimientos se guiaban mediante calorimetría. Bartlett ¹⁵² demostró su utilidad en cuanto a definir el pronóstico encontrando un 76% de mortalidad en los pacientes con un déficit calórico acumulativo de 10.000 calorías y Kresowik una diferencia significativa de mortalidad entre dos grupos de críticos, aquellos con balance calórico negativo y positivo ¹⁵³ y desde el punto de vista de ahorro económico al ajustar los regímenes de alimentación artificial a los requerimientos ^{154, 155}. En general se recomienda aportar el Gasto Energético en Reposo (GER) medido multiplicado por 1,1 ó 1,3 ^{156 - 160} y utilizar la calorimetría en las siguientes situaciones ^{161, 162}:

• Composición corporal alterada: edema, hipoalbuminemia, amputaciones

• Mala respuesta al soporte nutricional

• Dificultad en la desconexión de la ventilación mecánica

• Transplante de órganos

• Sepsis

Compitiendo con la calorimetría indirecta hay más de 190 fórmulas ¹⁶³ comunicadas hasta el momento para el cálculo del gasto energético en reposo, de las cuales la más utilizada es la descrita en 1919 por Harris y Bennedict ¹²², a la cual se aplican factores de corrección, variables según los distintos autores, ya que sobrestima el gasto energético hasta en un 15% en personas sanas y lo subestima entre el 50 y el 100% en pacientes enfermos y críticos.(Tabla I).

Cuando se utiliza esta fórmula como punto de referencia, diversos autores han encontrado, que sólo el 35-65% de los pacientes críticos muestran un patrón hipermetabólico, entre el 30 y el 50% son normometabólicos y hasta un 20% hipometabólicos ^{164 - 168}. Pero existen diversos motivos que pueden hacernos pensar en una respuesta normo o hipometabólica como los siguientes:

• Errores técnicos en la medición como las fugas aéreas alrededor del manguito, tubuladuras o por tubos endotorácicos y fístulas broncopleurales, o incluso dentro del calorímetro ¹³⁰

• El uso del peso en las fórmulas predictivas, en el paciente crítico, puede llevar a confusión como mencionábamos anteriormente, al estar aumentado fundamentalmente a causa de retención de líquidos

• El tipo de fórmula utilizada como comparación para predecir el gasto enegético. La formula de Harris Benedict predice menores valores de gasto energético que la fórmula de Quebbeman ¹⁶⁹ o la de Owen ¹⁷⁰. Hay que destacar que variaciones en la fórmula de Harris-Benedict que se han encontrado en distintas transcripciones, pueden llevar a importantes variaciones en el valor del gasto energético ¹²³.

• Uso de medicamentos como barbitúricos ¹⁷¹, betabloqueantes, analgésicos ¹⁷² y anestésicos entre otros o uso de ventilación mecánica, que reduce el trabajo respiratorio

• La influencia de la nutrición: el mismo paciente sin nutrición presenta un GE 6,5% superior al HB, siendo del 34% cuando se alimenta ^{173, 174}. El aporte de nutrientes por encima del gasto energético produce elevación del mismo ¹⁷⁵. Un aporte energético mixto de grasas y carbohidratos produce un menor incremento que un aporte exclusivo a partir de los últimos ¹⁷⁶. La infusión continua es asociada con menor gasto energético que el aporte en bolus o en periodos inferiores a 24 h. y el aporte enteral supone una menor sobrecarga sobre el gasto energético que el aporte por la vía parenteral.

• La respuesta individual a la misma enfermedad puede producir variaciones en el gasto energético, que pueden variar del 20 al 40% ^{177, 178}

• La progresión, dentro del cuadro de sepsis, hacia un fallo multiorgánico es una de las causas más importantes de hipometabolismo en el paciente crítico ¹²⁴, secundario a un fallo en la producción de energía a nivel de la mitocondria a causa de la hipoxia celular ^{179, 180}.

Tabla 1 Cálculo requerimientos calóricos según distintos autores

Cualquiera que sea la fórmula utilizada, su medición individual puede provocar infra o sobrevaloraciones, ya que todas consideran el aumento de actividad metabólica debida a la enfermedad, como un factor fijo, cuando este puede tener amplias variaciones interindividuales, aunque se trate de la misma enfermedad ^{201, 202}. En el paciente crítico se ha recomendado la aplicación de un factor único entre 1,15 y 1,30 ¹⁷⁸, una cantidad de calorías por Kg de peso ²⁰³ o incluso la administración de una cantidad calórica diaria fija ¹⁵⁷, dado que se ha encontrado que comparando estos métodos con la medición mediante calorimetría indirecta se encuentra el mismo error, en torno al 10 ¹⁶⁸- 18% ¹⁵⁷. Algunos autores recomiendan que en ausencia de calorimetría, los distintos métodos de cálculo son innecesarios ²⁰⁴.

Requerimientos de carbohidratos y lípidos

Una vez establecida la cantidad de calorías a administrar, hay que decidir la composición del soporte nutricional. La glucosa es el substrato preferido por diferentes sistemas vitales, incluyendo el sistema nervioso central, eritrocitos, células inmunitarias y tejido lesionado ^{205, 206}. En sanos el requerimiento mínimo diario es aproximadamente de 200 g/día. La producción basal endógena de glucosa se estima alrededor de los 250 g/día o 2,5 mg/kg/min. La infusión de glucosa exógena a esta velocidad reducirá la producción endógena y ahorrará nitrógeno al suprimir la neoglucogénesis a partir de los aminoácidos, dejando el nitrógeno para la síntesis proteica. En el estrés la producción endógena se duplica, disminuyendo la respuesta al aporte exógeno. En esta situación, aportes superiores a 5 mg/kg/min se asocian a altos cocientes respiratorios(RQ), lipogénesis, esteatosis hepática y aumento en la producción de carbónico ^{31, 206, 207}, recomendándose no sobrepasar los 4 mg/kg/min que representa 23 calorías/kg/día ²⁰⁶. Esta cantidad se deberá ajustar para aportar el 40-60% de los requerimientos calóricos totales o el 50-70% de los requerimientos calóricos no proteicos ^{36, 208}. En situaciones de estrés importante, con glucemias elevadas puede ser útil el uso de mezclas de carbohidratos con xilitol, sorbitol, fructosa o glicerol u oligosacáridos por su mejor utilización, buen ahorro proteico y descenso de cetonas ^{209, 210}. Sus ventajas teóricas son la menor hiperglucemia, menor osmolaridad y menores necesidades de insulina ²⁰⁵.

En cuanto a los lípidos, sus funciones son las de aporte calórico, ser componente estructural de las membranas celulares, efecto inmunoregulador y precursores de los mediadores derivados de los eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos), facilitan el transporte de vitaminas liposolubles y actúan como aislantes en las lesiones térmicas y traumáticas, aunque también pueden actuar como oxidantes y peróxidos lipídicos contribuyendo al daño celular ²⁰⁷. En nutrición artificial son una fuente importante de aporte energético y de ácidos grasos esenciales, permitiendo reducir la cantidad de carbohidratos a administrar ^{205, 206, 210}. En situaciones de estrés moderado tanto las grasas como la glucosa tienen efectos similares en cuanto al ahorro proteico. En estrés más severo la glucosa tiene mayor efecto ahorrador no siendo influenciado por los lípidos que tienen un efecto ahorrador de los lípidos endógenos. El aporte diario nunca debe exceder los 3 g/kg/día por los efectos secundarios, recomendándose aportar 0,5-1,5 g/kg/día, constituyendo el 20-30% del aporte calórico total y el 30-50% del aporte calórico no proteico ^{36, 208}. Entre los posibles efectos secundarios se han comunicado esteatosis a dosis altas y en ausencia de aporte de ácidos grasos esenciales, respuesta alterada del sistema retículo endotelial, descenso de la síntesis de inmunoglobulinas y depresión de la inmunidad celular, trombocitopenia, embolismo graso y disfunción pulmonar ²⁰⁶, que no suelen aparecer a las dosis recomendadas actualmente ²⁰⁵. La adición de triglicéridos de cadena media mejora la utilización y el aclaramiento de los lípidos, disminuyendo la infiltración hepática ^{209, 210}. Los ácidos grasos poliinsaturados w -3 pueden mejorar la respuesta inmune y disminuir la producción de prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de las plaquetas ^{32, 210}. La carnitina, necesaria para el transporte de los ácidos grasos de cadena larga dentro de la mitocondria, mejora la utilización de los mismos.

Requerimientos proteicos

Como ya hemos explicado anteriormente, las necesidades mínimas de un sujeto normal, se encuentran alrededor de 0,6 g/kg/día de aminoácidos ²¹¹. En el sujeto enfermo estos cálculos pueden aumentar notablemente según la patología presente. En desnutrición el incremento del aporte proteico permite la recuperación de las proteínas viscerales y la masa muscular, recomendando actualmente 1,2 – 1,5 g/kg/día ⁷³ de aminoácidos o 0,19 g/kg/día de nitrógeno, con un aporte energético adecuado ²¹², alrededor de 150 calorías por g de nitrógeno ²¹³. En estados catabólicos y según el nivel de estrés se recomienda 1.5 ²¹⁴, 2.1 y hasta 2,5 – 3 g/kg/día de aminoácidos ^{31, 54, 208} ó 0.24, 0.33 y 0.4 ²⁰⁵ g/kg/día de nitrógeno respectivamente, que deben acompañarse de un aporte calórico adecuado con una relación kcal/g de nitrógeno descendente, de 150 hasta 80, desde estados de desnutrición a los grados más intensos de estrés ²¹⁵.

El estado hipercatabólico y la sepsis se caracterizan por un marcado balance nitrogenado negativo, que en pacientes sin aporte proteico puede llegar y sobrepasar los 30 g diarios, y aunque con el soporte nutricional podemos aumentar significativamente la retención de nitrógeno, aumentando la síntesis proteica ²¹⁶, en muchos casos es imposible generar un balance cero o positivo ^{32, 217, 218} dependiendo del grado de estrés ^{219, 220}, que no mejora hasta que desciende el catabolismo proteico. La cantidad óptima para la máxima estimulación de la síntesis proteica permanece todavía en la controversia, por ello la finalidad en este tipo de enfermos es la de minimizar las pérdidas nitrogenadas. Se recomienda, que el 20% del aporte nutritivo se haga en forma de proteínas, lo cual corresponde a 1.5-2 g/kg/día ^{70, 206, 208, 221 - 226} de aminoácidos ^{220, 227}. Aportes superiores han sido recomendados por algunos autores ^{13, 31, 205, 225, 228 - 230}, pero sus beneficios permanecen sin probar. Streat encuentra en sépticos postoperados, que persiste la pérdida de masa magra corporal a pesar de un soporte nutricional agresivo con altos aportes de nitrógeno ²³¹. Sin embargo Smith compara dos regímenes nutricionales con alto aporte energético y de 0,27 y 0,36 g/kg de nitrógeno respectivamente, encontrando un aumento tanto en el compartimento graso como en el proteico, en el régimen de alto contenido proteico, con pérdida del compartimento proteico en el otro, después de 14 días de nutrición ²³². La duda que persiste, en los casos de grandes pérdidas nitrogenadas a lo largo del tiempo, es si el balance nitrogenado puede mejorarse con mayores aportes de nitrógeno.

En 1979 Long et al ⁵³ midieron las pérdidas de nitrógeno en distintos tipos de pacientes encontrando perdidas de 0,21 ± 0,027 gr/kg de peso en cirugía electiva, 0,31 ± 0,018 en trauma esquelético, 0,32 ± 0,055 en trauma cerrado, 0,33 ± 0,1 TEC con esteroides, 0,36 ± 0,06 en sepsis y 0,37 ± 0,035 en quemados. Shaw ²¹⁶ encuentra, en pacientes sépticos, pérdidas nitrogenadas de 0,35 ± 0,016 g/kg, sin encontrar mejorías con aportes superiores a 0,24 g/kg, a diferencia de otro estudio del mismo autor con pacientes malnutridos, en los que encuentra que el aumento de aporte nitrogenado, a balance energético equilibrado o positivo, se correlaciona con la retención de nitrógeno ²³³. Greig ²¹⁸ muestra que en pacientes sépticos el aporte de una dieta de nitrógeno con 0,36 g de nitrógeno por kg de peso no muestra efectos beneficiosos sobre la mitad del aporte, aunque el estudio se realiza con un bajo numero de enfermos y se obtiene una mejoría de 10 g de nitrógeno en seis días, mostrando también una aumento del gasto energético en los pacientes con alto aporte. Larson ²¹⁷ de forma similar, aporta datos de que en un grupo de traumatizados y quemados, el balance nitrogenado y la retención de nitrógeno aumenta con aportes de nitrógeno de 0,20 g/kg de peso, no optimizándose con aportes superiores de hasta 0,3 g/kg de peso. Iapichino encuentra mejoras del balance nitrogenado en pacientes críticos, con valores de aporte de nitrógeno desde 0,16 a 0,25 g/kg ²³⁴.

Muchos autores afirman, que en altos grados de estrés, el aporte proteico en forma de alta proporción de aminoácidos ramificados reduce la resistencia a la insulina, mejora el balance nitrogenado, fomentando el ahorro proteico y aumentando la síntesis proteica. También reducen la liberación de aminoácidos aromáticos, normalizando la relación plasmática entre los dos tipos de aminoácidos y revierten la encefalopatía en la insuficiencia hepática ^{235 – 237} y en la sepsis ^{28, 30, 208 - 210}, aunque no existen todavía conclusiones definitivas por los distintos resultados de diferentes estudios ²³⁸.

En situaciones de fallo renal agudo, las recomendaciones actuales indican utilizar los mismos criterios que en pacientes sin insuficiencia renal, aplicando las técnicas dialíticas cuando sean precisas, aún aumentando la frecuencia de las mismas. En bajos grados de estrés pueden usarse durante períodos cortos, aminoácidos esenciales y a dosis bajas 0,6-0,8 g/kg/día ^{239 - 241}, para no aumentar la necesidad de diálisis.

Requerimientos de oligoelementos ^{242, 243}

No es objetivo de este trabajo el entrar en la controversia sobre requerimientos de oligoelementos y vitaminas, mostrando únicamente algunas de las recomendaciones, que suelen estar cubiertas en los productos de nutrición enteral y que se cubren en nutrición parenteral con preparados específicos. En general no se suelen encontrar deficiencias más que en situaciones de soporte nutricional prolongado.

Tabla 2 Requerimientos de algunos oligoelementos

Requerimientos vitamínicos

Las necesidades de vitaminas durante la nutrición artificial se conocen mal debido a que no existen métodos fiables para evaluar dichas necesidades en las diferentes situaciones patológicas. El aporte se efectúa de manera empírica utilizando mezclas polivitamínicas ²⁴². En el cuadro siguiente mostramos las necesidades vitamínicas para adultos de 23 a 50 años. En el caso de aporte intravenoso los datos son de la Asociación Médica Americana ²⁴³.

Tabla 3 Requerimientos Vitamínicos