MATERIAL Y MÉTODOS

Herramientas para el diseño del programa.

Para el desarrollo de la aplicación informática se ha utilizado la hoja de cálculo Quattro Pro para Windows ( marca registrada de Borland International), en entorno Windows ( Marca registrada de Microsoft Corporation), siendo por lo tanto una Aplicación Derivada que para su funcionamiento precisa de los programas mencionados. Se han utilizado los siguientes elementos de la hoja de cálculo:

Para la realización del programa de ayuda se ha utilizado el procesador de textos Winword 6.0 y el programa compilador Hc31.exe (help compiler de Microsoft).

Protocolo de uso de la Aplicación informática en la Clínica

Al finalizar el periodo 1994-1996 se compararon los requerimientos calculados por la Aplicación y el estándar, propuesto más adelante en los métodos de validación del programa, de todos los enfermos con soporte nutricional de la Unidad de Cuidados Intensivos, comprobando que había importantes desviaciones entre ellos. Por ello fue necesario realizar una serie de modificaciones en el programa que obligaron a hacer un nuevo período de validación (1997-1998), lo cual originó dos períodos de tiempo. Estos cambios se explican en la parte final del capítulo Diseño de la Aplicación informática (Tabla 13) y están basados en las diferencias existentes en el cálculo de requerimientos frente al estándar, que pueden verse en las tablas correspondientes en el capítulo de resultados. Esto nos permitió, además, poder comparar las diferencias existentes en la evolución nutricional, al aumentar el aporte proteico en los grupos de estrés más altos, en el segundo período.

Tanto en el primer período (años 1994-1996) como en el segundo (años 1997-1998) se practica la consulta nutricional a la Aplicación informática, en el momento que se ha realizado el periodo de estabilización hemodinámica, generalmente entre 24 y 72 h. desde el ingreso. En la primera fase se hace control nutricional un día fijo a la semana, con lo que se utiliza el método empírico o del nitrógeno eliminado, dependiendo de que coincida o no, el día que se realiza la consulta nutricional al programa y el inicio de la nutrición artificial. En la segunda fase dicho control se realiza dos días fijos, cada semana. El control nutricional comprende recogida de sangre y orina de 24 h. y posterior análisis con los siguientes parámetros: urea y creatinina en sangre y orina, aclaramiento de creatinina, glucosa, cloro, sodio, potasio, magnesio, fósforo, hierro, colesterol, albúmina, triglicéridos, enzimas hepáticos, transferrina, prealbúmina, ceruloplasmina, hemograma y pruebas de coagulación. Se registra el peso y la talla de los enfermos al día del ingreso, bien por información del propio paciente, su familia, o datos recogidos previamente en las plantas de hospitalización, si procede de alguna de ellas. Se registra el APACHE II al ingreso, al realizar el primer control nutricional, la puntuación por edad, por enfermedad crónica y el APS (Acute Physiology Score). Se consulta la Aplicación informática realizando la valoración del estado nutricional, el cálculo de los requerimientos y la elección de la mezcla, obteniendo impresión de esta última, así como las órdenes de enfermería y se recogen automáticamente en la base de datos, todos los datos referidos en el capítulo diseño del programa (Base de Datos).

 

 

METODOS DE VALIDACIÓN DEL PROGRAMA. DESCRIPCIÓN Y MATERIAL UTILIZADO. 332

Comparación del cálculo de requerimientos por parte del programa con un estándar
Comparación de la recomendación nutricional final de la aplicación, con los requerimientos calculados
Resultados clínicos nutricionales
Comparación entre recomendación nutricional del programa, resultados de calorimetría indirecta y recomendación nutricional de expertos
Método calorimétrico
Desarrollo de páginas web y colocación en la web

 

1.- Comparación del cálculo de requerimientos por parte del programa con un estándar.

El estándar elegido, con el que comparamos el cálculo de requerimientos por parte del programa, ha sido aquel sobre el que se comparan la mayoría de los estudios calorimétricos. El patrón estándar aplicado fue la fórmula del gasto energético basal de Harris Bennedict multiplicado por un factor de estrés. Este factor se ha individualizado para los grados de estrés, en los que clasifica la Aplicación informática a los pacientes, de una forma empírica tras el estudio de la bibliografía (ver tabla 1) y de las recomendaciones más habituales que indican que sus valores se deben encontrar entre 1.2 y 1.8.

Se comparan los resultados obtenidos mediante el cálculo de los requerimientos de la Aplicación, tanto mediante el método empírico como el del nitrógeno eliminado en ambos períodos con el estándar descrito, de forma global así como para cada grado de estrés. También se comparan las calorías por Kg de peso y las calorías por grupos de peso. Se muestran también la relación calorías totales y no proteicas por gramo de nitrógeno aplicadas en los dos períodos. En el método del nitrógeno eliminado se comparan, además, las diferencias entre el nitrógeno excretado con la cantidad de nitrógeno que recomienda la Aplicación para dichas pérdidas, con el fin de conocer cuando recomienda un aporte superior, igual o inferior a las mismas y en qué cantidad.

 

2.- Comparación de la recomendación nutricional final de la aplicación, en forma de producto comercial enteral o mezcla parenteral, con los requerimientos calculados, tanto en gramos de nitrógeno como en calorías, tanto para la vía enteral como la parenteral:

Se comparan las diferencias existentes, tanto en las calorías como en el nitrógeno recomendado por el programa en forma de producto nutricional en ambos períodos y según la vía de acceso, independientemente del método empleado para el cálculo de los requerimientos. Se analizan las diferencias entre la relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno de los requerimientos, con la mezcla enteral y se describen los tipos de productos nutricionales utilizados dependiendo del grado de estrés.

3.- Resultados clínicos nutricionales en un grupo de pacientes con 14 días de nutrición.

Se utilizan los datos almacenados de todos los enfermos tratados con las recomendaciones de la Aplicación durante al menos 14 días, para evaluar la evolución nutricional y comparar los resultados nutricionales de cada período. Para evaluar los resultados nutricionales se analiza la evolución de los parámetros bioquímicos siguientes: albúmina, transferrina, prealbúmina, balance nitrogenado, nitrógeno uréico en orina (ENUc), nitrógeno eliminado e índice creatinina/altura (ICALT), de forma global y por períodos, así como las características de las nutriciones aportadas y el porcentaje de retención de nitrógeno (%RN) los días 7 y 14.

Para el cálculo de los índices anteriores se utilizan las siguientes fórmulas:

Para ver la homogeneidad de los grupos generados en cada período se compara APACHE, APS, puntuación por edad y por enfermedad crónica, edad, peso, talla, sexo, mortalidad, vía de acceso y grado de estrés según la escala metabólica de Cerra, en los días 1 (sin nutrición), 7 y 14.

4.- Comparación entre recomendación nutricional del programa, resultados de calorimetría indirecta y recomendación nutricional de expertos, mediante consulta en INTERNET de un grupo de pacientes graves.

Se comparan las diferencias entre la recomendación del programa con los resultados calorimétricos y la opinión de expertos, de un grupo de diez pacientes graves a los que se les practicó calorimetría indirecta. La opinión de los expertos se recogió mediante un formulario para cada uno de los pacientes, colocadas en una página web en INTERNET. Además se recogieron las mediciones mediante calorimetría que se realizaron durante el periodo de trabajo para compararlas con las recomendaciones del programa.

4a.- Método calorimétrico:

La calorimetría se realizó de forma continua durante ventilación artificial usando el sistema de calorimetría indirecta mediante circuito abierto, con un computador metabólico integrado en el respirador Elvira de Engstrom (Engstrom metabolic computer), que contiene una célula electroquímica para el análisis del oxígeno, con una precisión según el fabricante del " 3%. Realiza mediciones alternativas de 30 segundos para la fracción inspiratoria y de 3 minutos para la espiratoria. La célula de oxígeno se calibra de forma automática cada 4 h. con aire ambiente. El anhídrido carbónico espirado mezclado es medido de forma constante mediante un sistema de absorción de infrarrojos con una precisión de " 2%. Su calibración se hace mediante una botella de calibración con un contenido en CO2 al 5%. La información de los volúmenes se obtienen mediante un pneumotacógrafo de Fleisch integrado en el respirador. Suma todos los volúmenes inspirados durante un minuto.

El calorímetro calcula el gasto energético partiendo de la información de VO2, VCO2, CR y un factor de corrección K, aplicando las siguientes fórmulas:

V2=consumo de oxígeno

VCO2= producción de dióxido de carbónico

Vi= Volumen inspiratorio

FiO2= Fracción inspiratoria de oxígeno

FeO2= Fracción espiratoria de oxígeno

RQ o CR= Cociente respiratorio

0.0003=fracción de CO2 inspirada

0.916=factor corrección a STPD a presión barométrica de 760 mm Hg.

1.44= factor de conversión de ml/min a l/24h.

1.23 x RQ x 3.81= relación lineal entre el valor calórico del oxígeno y el RQ durante la combustión de varias mezclas de carbohidratos y grasas.

Los volúmenes son transformados a condiciones de STPD, usando correcciones para la influencia de la humedad, temperatura y presión barométrica. El sistema elimina automáticamente las mediciones cuando se produce cualquier tipo de alarma o existen cambios en el volumen o en la fracción inspiratoria de oxígeno. Los períodos de monitorización fueron en todos los casos de forma continua durante las 24 horas del día, mientras los enfermos permanecían con el respirador en ventilación controlada. 333

4b.- Desarrollo de páginas web y colocación en la web:

Desarrollo de la Website se compone de:

Las páginas están escritas en HyperText Markup Language (HTML); en forma de formularios. La primera página recoge el idioma en que se hará la consulta; cada una de las diez siguientes corresponde a una consulta sobre uno de los diez casos clínicos y consisten en una serie de campos de entrada de datos en los que recoger los datos solicitados en la consulta y los de contacto de la persona que rellena la encuesta, mas una serie de campos ocultos (tipo HIDDEN) que conservan los datos de los casos anteriores y el idioma en que se está rellenando la encuesta. Los campos correspondientes a la información de contacto, una vez que se han rellenado, aparecen ya en las páginas posteriores. Al pulsar el botón de envío, se carga la página de la siguiente consulta.

La página correspondiente a la última consulta es la encargada de enviar los datos recolectados al servidor; compone un mensaje con los datos personales de la persona que rellena la encuesta, los datos introducidos en los diez casos y el idioma en que se ha hecho la consulta, y lo envía por correo electrónico; también envía un mensaje de agradecimiento a la persona que ha rellenado la encuesta y compone y muestra la página final, en la que se muestra un mensaje de agradecimiento y un enlace a la página Web de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC).

Todas las páginas salvo la inicial se componen mediante programas escritos en Perl, utilizando un interfaz CGI (Carácter Graphics Interface).

Las páginas se colocaron en el servidor del Grupo de Informática Gráfica Avanzada de la Universidad de Zaragoza, con la dirección http://giga.cps.unizar.es/ccn/.

Publicidad y difusión del Website:

 

 

Herramientas estadísticas

La organización y depuración de los datos se ha realizado mediante la hoja de cálculo Quattro Pro para Windows versión 5.0. El análisis estadístico se ha realizado con el Programa informático SPSS para windows versión estándar 6.1.

El análisis utilizado ha sido el Chi Cuadrado de Pearson con la corrección de continuidad para celdas 2 x 2, para variables cualitativas. En tablas mayores se agrupan los datos cuando más del 20% de las celdas presentan frecuencias esperadas inferiores a 5. Para la comparación de valores cuantitativos se utiliza la T de Student, comprobando la homogeneidad de las varianzas mediante la F de Snédecor, para comparar valores independientes y la T de Student para datos apareados, obteniendo las diferencias observadas para un intervalo de confianza del 95%. El valor de significación de la p ha sido < 0,05.

Cuando el número de datos analizados es inferior a 30 o no presenta una distribución normal, se usan los siguientes test no paramétricos: U de Mann Whitney para variables cuantitativas independientes y el Test de Wilcoxon para variables cuantitativas apareadas.