MALNUTRICIÓN PROTEICO - ENERGÉTICA

 Muchos de los resultados en el campo de la nutrición artificial relacionan el grado de una preexistente malnutrición proteicoenergética (MPE), con la mortalidad y la aparición de complicaciones^{14, 4, 15, 16}. La malnutrición proteicoenergética se desarrolla cuando la ingesta de proteínas y/o energía es insuficiente para cubrir las necesidades del propio individuo. Las mejoras sociales y económicas, junto con los avances médicos y tecnológicos, han determinado que la MPE por déficit de aporte (malnutrición primaria), tan frecuente en los países en vías de desarrollo, haya prácticamente desaparecido en las últimas décadas en los países desarrollados. La MPE es en general secundaria a diferentes enfermedades y, a menudo, a la falta de rapidez por parte del personal sanitario en realizar el diagnóstico y establecer una nutrición correcta. La prevalencia de MPE al ingreso hospitalario en países desarrollados es del 25-60%, aumentando en el momento del alta hospitalaria¹⁷. Desde los años 70 distintos investigadores han demostrado la relación de la malnutrición con el riesgo aumentado de complicaciones asociadas a la misma ^{8 18,19,20}. El médico tiene que ser consciente de que el estrés metabólico inducido por una infección grave o un acto quirúrgico mayor produce una MPE en pocos días, que empeora el pronóstico del paciente¹⁶.

La MPE puede estar causada por un aporte energético o proteico insuficiente, por una mayor pérdida de nutrientes o por el incremento de las necesidades nutricionales. En la mayoría de los pacientes que desarrollan una malnutrición secundaria es posible identificar más de un mecanismo etiológico. A las causas de desnutrición provocadas por la enfermedad hay que añadir las debidas a actitudes adoptadas por el personal sanitario que también afectan al estado nutricional del paciente, como: a) uso excesivo de ayunos diagnósticos o terapéuticos; b) mala identificación del paciente desnutrido y de la evolución del estado nutricional durante su hospitalización; c) mal control de la ingesta de nutrientes que realiza el paciente; d) uso prolongado de suero salino o glucosado; e) falta de rapidez en establecer medidas nutricionales correctoras, y f) desaprovechamiento de los nutrientes al ser incorrectamente administrados.

La MPE puede desarrollarse de forma lenta durante una enfermedad crónica o un ayuno parcial o bien de forma rápida ante una enfermedad aguda. La fisiopatología y las consecuencias de estas dos situaciones son distintas. Ante un ayuno o semiayuno no secundario a una enfermedad, se produce una serie de mecanismos adaptativos metabólicos con la finalidad de preservar las funciones vitales, mantener los tejidos y compensar las pérdidas. En las primeras horas de ayuno las reservas hepáticas y musculares de glucógeno son las principales fuentes de glucosa para los tejidos que dependen energéticamente de este nutriente, como el cerebro, la médula ósea, los nervios periféricos y la médula renal. Las concentraciones plasmáticas de glucosa disminuyen, por lo que aumentan las de glucagón y disminuyen las de insulina. Estos cambios hormonales favorecen la lipolisis, y los ácidos grasos liberados serán utilizados por los restantes tejidos como fuente energética. El paciente se adapta a la ingesta baja de nitrógeno utilizando en primer lugar la masa proteica con la finalidad de mantener el pool de aminoácidos plasmáticos y asegurar la producción de alanina como sustrato glucogénico en el hígado. En la segunda semana de ayuno los ácidos grasos formarán cuerpos cetónicos, convirtiéndose en la principal fuente energética de las células del cerebro. El paciente malnutrido utiliza los aminoácidos para la síntesis proteica en detrimento de la producción de urea. El catabolismo proteico muscular y la producción de alanina disminuyen en un intento de conservar su masa proteica ^{13, 21}.

En diferentes situaciones de estrés agudo (sepsis, grandes quemaduras, politraumatismo, cirugía agresiva) se producen cambios metabólicos, inflamatorios y hormonales similares que ocasionan una MPE en pocos días si no se establecen las medidas terapéuticas apropiadas. Los niveles circulantes de catecolaminas, glucocorticoides ²², glucagón y GH aumentan^23-30. En muchos casos existe hiperinsulinismo y resistencia periférica a la insulina, que dificulta la utilización correcta de la glucosa. Estos cambios hormonales provocan un aumento del gasto energético, una pérdida importante de nitrógeno y un aumento espectacular de la gluconeogénesis, que conducen a un rápido agotamiento energético y proteico del organismo. En esta situación de agresión se han implicado otros mediadores de la inflamación y del catabolismo proteico, siendo los más conocidos el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1), los leucotrienos, las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina ^{13, 31 - 36}.

Desde un punto de vista proteico, el paciente malnutrido puede presentar una reducción corporal proteica más o menos importante en función del grado de desnutrición. El compartimento proteico muscular puede estar reducido hasta un 50%. El recambio proteico se encuentra reducido, afectándose tanto la síntesis como el catabolismo de las proteínas de síntesis hepática, como albúmina, transferrina, ceruloplasmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol, fibrinógeno y diferentes factores de coagulación. Las reservas de albúmina se reducen, especialmente en el espacio extravascular. Por ello, la determinación de las concentraciones de estas proteínas sirven para cuantificar el grado de desnutrición. Por otro lado, las concentraciones plasmáticas de aminoácidos esenciales también disminuyen, en particular las de aminoácidos ramificados. El paciente malnutrido presenta una disminución del cociente aminoácidos esenciales/no esenciales. El catabolismo proteico muscular determina un aumento de la excreción urinaria de creatinina y 3-metilhistidina, marcadores de la masa y del catabolismo proteico muscular ^{31, 36}.

La MPE per se causa diferentes alteraciones de la función gastrointestinal. A menudo se hallan comprometidas la digestión y la absorción intestinal de nutrientes, lo que dificulta la alimentación por la vía más fisiológica: la vía oral. El aumento de nutrientes no absorbidos en el intestino, junto a las restantes alteraciones, pueden ocasionar la proliferación de flora bacteriana intestinal infrecuente, que condiciona otra serie de anomalías funcionales. La barrera bactericida gástrica se halla comprometida, observándose atrofia de la mucosa y disminución de la secreción de hidrogeniones. Se produce una disminución de la motilidad intestinal y de las secreciones pancreática y biliar. También se produce una reducción de la secreción de IgA, con aumento de adherencia bacteriana a la mucosa (Escherichia coli), lo cual favorece la absorción de endotoxinas y la traslocación bacteriana. Todo ello, junto a las alteraciones de la respuesta inmune, hace que los pacientes malnutridos presenten mayor incidencia de sepsis de origen intestinal y de procesos alérgicos. Las alteraciones inmunológicas y las complicaciones derivadas de las mismas, son probablemente las consecuencias más importantes de la MPE. Numerosos estudios han demostrado la gran susceptibilidad de los pacientes malnutridos a la infección ^{37 - 39}. La MPE puede alterar prácticamente todos los componentes del sistema inmunitario. Se afecta sobre todo la inmunidad celular mediada por los linfocitos T, pero también la inmunidad no específica ^{35, 40}. La reducción energética y proteica parece ser la responsable de estas alteraciones; sin embargo, los déficit de vitaminas y de ciertos minerales u oligoelementos, como el zinc o incluso el hierro, también desempeñan un claro papel.

Puede afirmarse que ningún aparato o sistema es indemne a la MPE. El tamaño del hígado suele reducirse, aunque también puede producirse una hepatomegalia secundaria a infiltración de grasa. Esta esteatosis hepática puede ser secundaria al déficit de ácidos grasos esenciales u otros nutrientes. La función cardíaca suele también encontrarse afectada por la propia MPE y por los trastornos electrolíticos frecuentes que la acompañan. La función pulmonar puede comprometerse sobre todo por la afectación de la masa y la función contráctil de los músculos accesorios de la respiración. En caso de afectación grave del estado nutricional, el riñón puede alterarse, con disminución de la mayoría de sus funciones⁴⁰. El sistema músculo esquelético también sufre un importante deterioro mostrando fatiga, miopatía y por lo tanto una afectación funcional del mismo secundaria a la desnutrición⁴¹.

Las alteraciones metabólicas en el paciente crítico rápidamente le llevan a un mal resultado si no se aportan nutrientes o se hace inadecuadamente⁴². La enfermedad crítica proviene de una serie de eventos que se pueden resumir en hipermetabolismo, aumento de los requerimientos energéticos, del consumo de oxígeno y la producción de anhídrido carbónico, hiperglucemia, hiperlactacidemia y pérdida de la autoregulación de los estados de ayuno, por lo que el aporte exógeno de glucosa, grasa y aminoácidos tiene menor capacidad de inhibir la neoglucogénesis, lipolisis⁴³ y proteolisis⁴⁴ y en hipercatabolismo ^{45, 46}, por la aumentada destrucción de los tejidos existentes, con aumento de la excreta de nitrógeno, depleción proteica muscular y liberación de estos aminoácidos para su reutilización como material neoglucogénico^{28, 30, 47 - 50}. La respuesta neuroendocrina produce una alteración del normal balance metabólico entre síntesis y catabolismo, que usualmente son iguales⁵¹. Cuando desciende la entrada de nutrientes junto a un descenso de la síntesis y a esto se le une un aumento en el catabolismo, el balance neto de tejidos es muy negativo, dando lugar a una rápida depleción de los almacenes tisulares y de elementos críticos como las proteínas funcionales^{21, 52, 53}. El músculo esquelético y las reservas grasas se deplecionan rápidamente para proveer energía y substratos a órganos vitales, siendo redistribuidos los nutrientes internamente en respuesta al insulto. Este proceso es de adaptación y protección inicialmente, pero sin un aumento de la síntesis, la masa celular del cuerpo, incluyendo las defensas del organismo, serán rápidamente deplecionadas, disminuyendo de forma importante la posibilidad de supervivencia del paciente ^{21, 31, 36, 54, 55}.

Un importante camino que ya se ha iniciado en la nutrición artificial es la posibilidad de intentar modular la respuesta a la agresión alterando sus mensajes o los efectos de los mismos, añadiendo o modificando la concentración de distintos componentes nutricionales, como glutamina⁵⁶, arginina, taurina, ácidos grasos w -6, nucleósidos y nucleótidos ^{7, 57, 58}.El fin del soporte nutrometabólico en estos pacientes es el de minimizar el balance proteico y energético negativos, administrando substratos que al menos parcialmente disminuyan las obligadas pérdidas catabólicas y proporcionen moléculas para fines oxidativos. Estas intervenciones se realizan con el fin de producir un descenso en la mortalidad y morbilidad con una mejora en la capacidad funcional de los distintos órganos y sistemas ^{54, 59}.

La nutrición artificial fue iniciada con el fin de mejorar el resultado de los pacientes y por tanto su supervivencia. Inicialmente se instauró la nutrición parenteral demostrando que era capaz de mantener vivos a pacientes con tubo digestivo no funcionante, sin la cual habrían fallecido. Conforme la terapia avanzó, fueron ampliándose las indicaciones de la misma, utilizándose fundamentalmente en enfermos quirúrgicos, demostrando una mejoría en la mortalidad, descenso en las tasas de infecciones y dehiscencia de suturas, siendo más efectivo en aquellos pacientes con mayores grados de ^{desnutrición60, 61}. Hill administra 14 días de nutrición artificial encontrando mejoras en la masa proteica corporal, siendo menor en los enfermos más catabólicos con aumento de sus requerimientos energéticos, y mejor en los pacientes que presentaban depleciones moderadas a severas inicialmente ⁶².

La extrapolación de resultados clínicos como los anteriores, al paciente crítico, son más difíciles de hacer, dadas las limitaciones encontradas en estudios con mezclas de pacientes de distintos tipos, diferentes grados de gravedad e intervenciones terapéuticas rápidamente cambiantes. Los resultados tradicionales de mortalidad y morbilidad son influenciados por una multitud de otros factores que ocurren dentro de la terapia intensiva.

Otro punto a tener en cuenta es el de la traslocación bacteriana en el intestino, con fallo de su mecanismo de barrera en el enfermo crítico, por la ausencia de nutrientes intraluminales y el descenso de aminoácidos ramificados, como es la glutamina, nutriente preferente para el enterocito, que puede llevarnos o contribuir a la aparición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. De ahí la importancia que se ha reseñado en los últimos años en utilizar la vía enteral en cuanto sea posible, de forma precoz en el paciente hipermetabólico y de forma preferente, ante la nutrición parenteral ^{63, 64}, al haber demostrado una menor incidencia de hemorragias digestivas por estrés, un descenso del hipermetabolismo y un mantenimiento de la estructura intestinal y de su competencia funcional, evitando las complicaciones asociadas a la atrofia intestinal ^{65, 66}.