EL CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS

Las recomendaciones más habituales, de las distintas publicaciones y conferencias de consenso, así como las respuestas a nuestras encuestas, aconsejan en ausencia de calorimetría, hacer el cálculo de requerimientos mediante uno de estos métodos: 1.- calorías por kg de peso, 2.- aplicar un factor de estrés a la fórmula de Harris y Bennedict o 3.- hacer el cálculo del nitrógeno a aportar y aplicarle una relación calorías totales o no proteicas por gramo de nitrógeno según el grado de estrés. Sin embargo estas recomendaciones se mueven entre límites imprecisos a la hora de individualizar los cálculos, debido a que las distintas publicaciones engloban a diferentes tipos de enfermos y patologías, a la afectación multisistémica de los pacientes críticos, a la existencia o no de desnutrición, de ayuno previo, de sedación 172 y relajación, de fiebre, si hay actividad 166, ventilación mecánica, si se están usando inotropos, a las técnicas terapéuticas utilizadas en los enfermos, 344 a las técnicas calorimétricas de medida, intermitente o continua, con y sin nutrición y un largo etcétera 124. Aún midiendo el gasto energético en reposo, la recomendación correcta del aporte calórico se sitúa entre el 80 y el 130% de dicha medición 345.

Nosotros utilizamos una pequeña modificación de las recomendaciones de la conferencia de Consenso de la SEMIUC 30, que previamente fueron propuestas por García de Lorenzo en 1990 210, como modificación de una previa de Cerra en 1986 346. basada en el cálculo de nitrógeno a aportar según el grado de estrés del enfermo y aplicando una relación calorías por gramo de nitrógeno, que nosotros valoramos de forma subjetiva en el método del nitrógeno empírico y por la eliminación de nitrógeno en el método del nitrógeno eliminado. Para clasificar el grado de estrés usamos una modificación propia de la referida por Blackburn 117 quien los clasifica en cuatro grados en base a la eliminación de nitrógeno en forma de urea en orina. Usamos para la clasificación, el nitrógeno eliminado total calculado de forma indirecta mediante la fórmula de Lee modificada 116 que asume que el 80% de la eliminación de nitrógeno en orina es en forma de urea, a lo que le añadimos un 10% más como otras pérdidas (heces, sudor...). Este cálculo presenta pocas variaciones con respecto a otras fórmulas descritas en la literatura 23, 72, 117 y se considera adecuado para medir el balance nitrogenado desde el punto de vista clínico, siempre que el aclaramiento de creatinina sea superior a 50 ml/min, asumiendo que en general vamos a subestimar las pérdidas nitrogenadas 113 – 115, 347 - 349, por lo que es necesario monitorizar además, las proteínas plasmáticas con el fin de vigilar la correcta evolución nutricional, como hacemos en nuestro caso. Por este motivo nuestra clasificación se inicia en 10 g de nitrógeno frente a los 5 g de la clasificación de Blackburn e incluye 5 grados de estrés, al añadir uno por encima de 25 g. Esto resulta más práctico al utilizar la misma fórmula para calcular el balance de nitrógeno y clasificar el grado de estrés.

El cálculo del nitrógeno a aportar se ha realizado para intentar obtener un balance de nitrógeno positivo en grados bajos de estrés (grados 0 y 1), equilibrado o discretamente negativo en grados moderado - severos (grados 2 y 3) y lo menos negativo posible en los muy severos (grado 4). Nuestra intención a la hora de validar el programa ha sido cumplir lo anterior y ajustar el cálculo de requerimientos mediante este método con los otros dos más ampliamente utilizados en pacientes críticos: 25 – 35 calorías por kg de peso y fórmula de Harris - Bennedict por un factor de estrés entre 1,2 y 1,8 36,183 y además no sobrepasar los límites máximos de 40 calorías por kg de peso. Para ello comparamos nuestros cálculos con los resultados de aplicar un factor de estrés, individualizado, multiplicado por la fórmula de Harris - Bennedict y después comprobando que se ajusta a la recomendación de 25 – 35 calorías por kg de peso. Aunque Burzstein 204 refiere que se obtienen los mismos resultados ajustando al aporte calórico mediante calorimetría o mediante cualquier otro tipo de fórmula utilizada, siempre que se evite la sobrealimentación 6, otros autores han relacionado la mortalidad con el balance calórico acumulado negativo.

Esta fórmula es la habitual para realizar las comparaciones en la mayoría de los trabajos realizados mediante calorimetría (ver tabla 1 de la introducción) por lo que se ha elegido como método de validación. Para individualizar dicho factor hacemos las siguientes consideraciones:

La eliminación de nitrógeno para pacientes en ayuno y desnutridos sin estrés o muy desnutridos con estrés aparece en la literatura entre 0,085 y 0,18 g/kg de peso 53, 233 y este mismo tipo de enfermos presenta un gasto energético en reposo medido mediante calorimetría, que está entre un 80 y 120% que el calculado mediante la fórmula de Harris - Bennedict 45, 53, 164, 175, 233. Este tipo de pacientes se incluirían en el grado 0 al que le aplicaríamos un factor de 1,2 al ser pacientes en general desnutridos que responden mejor a aportes calóricos cercanos o discretamente superiores a su gasto energético basal, al comportarse como organismos en crecimiento, obteniendo balances nitrogenados positivos con dichos aportes y evitando el aumento de su gasto energético asociado a aportes hipercalóricos 233 y las complicaciones secundarias a la sobrealimentación a las que estos enfermos están predispuestos 340. No utilizamos un factor de estrés más elevado con el fin de evitar el síndrome de renutrición 350 y ya que, además, al hacer controles bioquímicos nutricionales frecuentes, el aporte de nitrógeno haría aumentar su eliminación 351, por lo que estos pacientes pasarían a un grado más alto de la clasificación aumentándose su aporte calórico y nitrogenado.

En el grado 1 se incluirían los pacientes con eliminación de nitrógeno alrededor de 0,20 g/kg correspondiente a enfermos postoperados y enfermos con estrés leves o moderados con algún grado de desnutrición 53, 218, 225, a los que correspondería un factor entre 1,1 y 1,5 132, 159, 218, 225 y al que arbitrariamente adjudicamos un valor de 1,3.

En el grado 2 incluiríamos pacientes con eliminación de nitrógeno entre 0,23 y 0,30 g/kg en la que entrarían politraumatizados, postoperatorios con estrés moderado y algunos pacientes sépticos 53, 225, 234 en los que el factor es más variable entre 1,3 y 1,6 172, 180, 199, 225, 234, 352, eligiendo para nuestra validación un valor de 1,4.

En los grados 3 y 4 incluiríamos a los pacientes con mayor eliminación de nitrógeno, entre 0,30 y 0,50 g/kg 53, 225, 234 y un factor de estrés mucho más variable en la literatura, pero probablemente de los más elevados, entre 1,2 y 2 23, 54, 187, 193, 196, 225, 353 – 356, eligiendo nosotros los factores 1,6 y 1,8 respectivamente, para la validación.

Como podemos observar en las diferentes tablas de resultados obtenidas en los dos períodos y mediante los dos métodos, durante el primer período hubo grandes y significativas diferencias en el cálculo del aporte calórico frente a nuestro estándar, tanto de forma global como por grados de estrés, ajustándose únicamente en el grado 3, en ambos métodos de cálculo. Estas diferencias fueron mucho más marcadas en el método del nitrógeno eliminado y sobre todo en los grados de estrés bajos e intermedios, con factores de corrección de la fórmula de Harris - Bennedict de 1,7 y 1,88 frente a los de nuestro estándar y diferencias en algunos casos de hasta 700 calorías/día en dichos grados de estrés. En el grado 4 las diferencias eran negativas y también importantes. En cuanto a las calorías por kg de peso también había diferencias con aportes calóricos entre 33 y 40 cal/kg y con una distribución no uniforme de modo progresivamente ascendente según el grado de estrés, como sería deseable, según han demostrado otros autores 53, aunque no haya una relación directa entre el aumento del gasto energético y el catabolismo proteico, sí que ambos aumentan en relación al grado de agresión. Así mismo, podemos observar que existen también diferencias importantes cuando analizamos el aporte calórico por grupos de peso. Estas son, no significativas en pacientes por debajo de 55 kg de peso, siendo significativas entre los 55 y 75 kg y muy importantes por encima de los 75 kg.

Por todo esto se realizaron las correcciones que se han mostrado previamente y que se utilizaron en los cálculos de los requerimientos del segundo período. Con ellas en el segundo período disminuyen de forma importante todas estas diferencias, en ambos métodos de cálculo, siendo inferiores a 120 calorías/ día de forma global y menores de 180 calorías en los grupos de estrés en los que hay diferencias. De la misma forma se acercan los factores de la fórmula de Harris - Bennedict al estándar elegido con pequeñas diferencias, siendo muy similares en los dos métodos de cálculo. Las calorías por kg de peso se sitúan entre las 25 y 40 de una forma más uniforme y con un crecimiento progresivo de menor a mayor grado de estrés. En la distribución por grupos de peso también se muestran menores diferencias (<150 calorías/día), sin ser significativas en los de más de 75 kg.

En cuanto al aporte de nitrógeno en el método del nitrógeno empírico se usan desde 0,17 gr /kg de peso, cantidad mínima recomendada, hasta 0,27 g/kg inferior al considerado como límite superior seguro que no producirá problemas metabólicos (0,32 g/kg), con una distribución de calorías/g de nitrógeno desde 125 hasta 143, como se recomienda en la literatura. El grado 4 no se ha comprobado por falta de pacientes clasificados en este grado.

En el método del nitrógeno eliminado, durante el primer periodo, el aporte de nitrógeno recomendado, como podemos observar en la tabla 36, era muy positivo con respecto al eliminado en los grados 0 y 1, discretamente positivo en el 2 y ligeramente negativo en el 3, lo cual se puede considerar como correcto, y muy negativo en el 4. En el segundo se consiguió reducir el aporte positivo en el grado 0 y 1, como recomiendan diversos autores, mantenerlos igual que en el primer período en los grados 2 y 3 y reducir la diferencia negativa en el grado 4 al aumentar el aporte hasta 0,4 g/kg

El aporte de nitrógeno durante este período frente al anterior método es algo superior en todos los grados de estrés excepto en el grado 0, con aportes entre 0,16 y 0,32 g/kg (1-2 g/kg de aminoácidos) entre el grado 0 y el 3, entrando dentro de todas las recomendaciones 30, 70, 132. El aporte en el grado 4 fue de 0,39 g/kg (2,5 g/kg de aminoácidos) como han recomendado algunos autores 185, 207, con el fin de disminuir las importantes diferencias que había con respecto al eliminado. En este grado la reducción fue significativa pero no la esperada, al aumentar también la eliminación de nitrógeno, dato que como otros autores han demostrado 216 – 218, 231 y que comentaremos más adelante cuando analicemos los resultados clínicos obtenidos, muestra que aumentos importantes en el aporte de nitrógeno producen mayor eliminación de nitrógeno, motivo por el cual hemos hecho una última corrección al programa. La relación calorías/g de nitrógeno se encontraron entre 100 y 160, tal y como se indica en la literatura, con una progresión inversa al grado de estrés 36, 117, 213, 225, 232, 337, 338, 345, 357.

En resumen podemos decir que hemos conseguido que el cálculo de los requerimientos que realiza el programa en el segundo periodo, se aproxima con pequeñas diferencias al estándar definido. En el método del nitrógeno eliminado, el aporte calórico se encuentra entre 1,2 y 1,9 del calculado por la fórmula de Harris - Bennedict, que corresponde a un aporte entre 25 y 40 calorías por kg de peso, un aporte de nitrógeno entre 0,16 y 0,39 g/kg de peso y una relación calorías no proteicas por g de nitrógeno entre 134 y 78, aplicados de una forma progresivamente ascendente (descendente para la relación calorías no proteicas por g de nitrógeno) desde el ayuno a la agresión severa, considerando cinco grados de estrés. El método del nitrógeno empírico realiza un planteamiento similar pero con menores aportes, al basarse en la subjetividad del usuario.

En un principio podemos considerar que, en ausencia de calorimetría, esta aproximación al cálculo de los requerimientos, es adecuada y se encuentra dentro de los límites recomendados por la literatura, pero tiene un problema. Con este plan estamos aplicando una relación calorías por g de nitrógeno fija para cada grado de estrés, cuando no existe una correlación directa entre los requerimientos energéticos y la excreción de nitrógeno, en la que se basa el programa para la clasificación del enfermo en los distintos grados de estrés, aunque si está claro que ambos aumentan en relación con el mayor grado de agresión. Por este motivo no podemos conformarnos sólo con estar de acuerdo con la literatura, sino que es obligado comprobar si la aplicación de este planteamiento a la clínica, ha obtenido unos resultados correctos como discutimos en el siguiente apartado.