LA APLICACIÓN INFORMÁTICA

El éxito del desarrollo, la implantación y el uso de la aplicación informática en la unidad, se ha basado en el desarrollo del proyecto siguiendo las líneas recomendadas por distintos autores, completando los siguientes pasos: 1.- Concepción de la idea, 2.- Diseño y desarrollo de la aplicación, 3.- Implantación y 4.- Evaluación.^{258, 259, 263, 268, 332, 391, 392}

 A.- Concepción

 B.- Diseño y Desarrollo

 C.- Implantación del programa

 D.- Evaluación de la aplicación

 E.- Validación del programa.

A.- Concepción.

Antes de informatizar cualquier tarea, esta debe de estar perfectamente estructurada y tener una estandarización o protocolización previa a la informatización. Sin este requisito cualquier intento de informatización está abocado al fracaso. Este es uno de los motivos por el que muchos programas multipropósito no tienen la aceptación deseada debido a la dificultad de poder protocolizar varias tareas distintas en un protocolo y responder en muchas ocasiones a vagas generalizaciones en vez de hacerlo a necesidades reales y concretas ²⁵¹. Por ello la tarea debe de ser concreta y estar bien estructurada, como es el caso del soporte nutricional, que sigue un proceso definido para su aplicación al paciente, como muestra Mizock ³³⁸:

• Valoración y diagnóstico del estado nutricional

• Cálculo de los requerimientos calóricos y nitrogenados

• Elección de la vía de administración

• Elección del producto enteral o mezcla a administrar en parenteral

• Calcular la velocidad de administración del producto enteral o de la infusión parenteral

• Escribir claramente las instrucciones a enfermería en cuanto a la forma de administración y progresión de las mezclas o productos, los controles a realizar y las medidas a tomar en caso de complicaciones

Además debemos tener perfectamente definido cual o cuales son los objetivos que perseguimos con la aplicación informática a desarrollar, que en nuestro caso fue conseguir un programa que individualizara el soporte nutricional, de una forma protocolizada, siguiendo las normas más actuales y que realizara recomendaciones nutricionales consistentes y de acuerdo a las recomendaciones de personas expertas en nutrición artificial.

B.- Diseño y Desarrollo.

• El sistema informático debe de adaptarse a la forma de trabajo de la unidad donde se vaya a aplicar. Aunque la mayoría de las pautas diagnósticas y terapéuticas están universalizadas, cada servicio o unidad las adapta a su realidad concreta en función de su infraestructura, protocolos de uso, tipos de enfermos, existencia o ausencia de determinadas pruebas complementarias en su hospital etc. Por ello cada unidad tiene una forma peculiar de trabajo a la que debe de adaptarse la aplicación informática ³⁹¹. Este es uno de los principales motivos por lo que hay gran cantidad de programas informáticos en nutrición artificial y no se generalice el uso de ninguno de ellos fuera de las unidades donde fueron creados. Posteriormente con el uso del programa, siempre que se muestre útil, este podrá determinar cambios en la manera de trabajar de dicha unidad, al obligar en muchos casos a una mayor disciplina en los médicos que lo utilizan. Además los usuarios serán quienes soliciten mayores requerimientos al detectar fallos o simplemente mejoras en determinadas acciones del programa o necesidad de actualizaciones o implementación de nuevas acciones por parte del programa, como ha podido verse en el desarrollo histórico de nuestra aplicación. Además hay que intentar satisfacer la necesidad de cambios, por parte del usuario según sus propias preferencias, como en nuestro caso en el que existe la posibilidad de instalar todos los productos de nutrición tanto enteral como parenteral así como sus propios protocolos.

• Una de las partes más importantes en el desarrollo de un programa de este tipo para que se acepte su uso, es el desarrollo de un interface de comunicación entre el ordenador y el usuario que sea simple, sencillo, intuitivo y sin precisar mucho tiempo de aprendizaje, al menos en sus tareas más básicas ^{250, 258, 259}. En nuestro caso el programa cumple estos requisitos, al estar desarrollado en entorno Windows, ampliamente conocido por los usuarios informáticos, en el que la mayoría de las acciones se realizan mediante botones que se activan con el ratón, usando el teclado únicamente para la introducción de los datos, los cuales se introducen por bloques dependiendo de la tarea que se esté realizando, con un tiempo de respuesta inmediato aprovechando la capacidad de las hojas de cálculo y mostrando todos los resultados de cada tarea en una sola pantalla.

• La programación debe de ser de tipo modular con el fin de poder hacer las correcciones necesarias de una forma rápida, facilitándose así la implementación de nuevas tareas y el mantenimiento del programa. En el nuestro hemos utilizado más de mil líneas de macrocomandos, en alrededor de 100 macros que tienen un máximo de 50, con lo que se facilita su legibilidad, las modificaciones y la creación de nuevas macros y subrutinas.

C.- Implantación del programa.

Esta debe realizarse de forma gradual y participativa con los usuarios, iniciando su uso con un aprendizaje rápido y sencillo de sus funciones más básicas, aumentando progresivamente este aprendizaje a funciones más avanzadas e implementando nuevas funciones a solicitud de los usuarios. En nuestro caso se comenzó con un prototipo a lo largo del segundo semestre del año 1994, con las funciones más elementales del programa, corrigiéndose los fallos que se detectaban e implementando a partir de ahí y a lo largo de todo el estudio, nuevas funciones y tareas más complejas, como el módulo de nutrición enteral y periférica, el de parenteral y enteral para la transición a la última, el de la dieta a medida, la elección automática de protocolos de farmacia o de catering, a requerimiento de los componentes de la unidad y los médicos de fuera de ella que lo usaban. Es importante el establecimiento de sistemas de alarma y seguridad para evitar acciones no deseadas de modificación de las partes esenciales del programa y sobre todo, para evitar recomendaciones nutricionales fuera de los límites considerados como seguros. Para evitar modificaciones involuntarias en las partes esenciales del programa se optó por ocultar la hoja de cálculo donde se encuentran todas las macros y hacer una máscara idéntica en otro cuaderno de hoja de cálculo en el que se introdujeran los datos y se obtuvieran los resultados. Para evitar recomendaciones nutricionales poco seguras se ha realizado esta validación y se han introducido límites que no permite sobrepasar el programa, descritos en el "Diseño del programa".

D.- Evaluación de la aplicación.

El programa debe ser útil y mejorar el rendimiento de la tarea informatizada. Algunos autores exigen a un programa informático de ayuda a la terapeútica como el nuestro, que mejoren los resultados en cuanto a la mortalidad o la estancia en la unidad ²⁶⁸. Nosotros no hemos evaluado la mejora frente a estos resultados ya que junto a otros autores ³⁹¹ no consideramos que estas exigencias sean ineludibles siempre que se obtengan otros beneficios. En nuestro caso y basándonos en razonamientos indirectos como los usados para justificar el soporte nutricional en pacientes críticos, si conseguimos mejorar la pauta de soporte nutricional así como sus controles, mejoraríamos la incidencia de complicaciones y el soporte nutricional obteniendo los beneficios que se atribuyen a esta terapeútica. Según describe Miller ³⁹³ un programa informático puede usarse en la clínica cuando demuestra una mejora en el cuidado del paciente a un aceptable coste de tiempo o dinero o cuando mantenga dicho cuidado a un menor coste de tiempo o de dinero. Desde este punto de vista las ventajas encontradas en la literatura y por nosotros mismos, son evidentes y en nuestra unidad hemos obtenido los siguientes beneficios:

• Se ha protocolizado todo lo referente a la nutrición, desde los controles para la valoración nutricional y el cálculo de requerimientos, hasta la formulación de las mezclas, siguiendo las mencionadas recomendaciones sobre como plantear una prescripción nutricional ³³⁸ y dentro de las recomendaciones más actuales ³³⁹

• Los enfermos se nutren con criterios uniformes, y de una forma individualizada a su grado de estrés, evolución y factores presentes o no en cada paciente ^{292, 298, 311, 326, 394} y además de una forma dinámica al obligar a un control evolutivo, que quizás obtenga mejores resultados que el uso de protocolos generales y estáticos basados generalmente en el peso del paciente y en la valoración subjetiva de su estrés, como indican algunos autores ³²⁸. Otros encuentran mejores resultados ²⁹², probablemente como consecuencia de una mayor atención y un mejor control del paciente con soporte nutricional, pudiendo así reducir la tasa de complicaciones ²⁹² y mejorando los resultados ^{395, 396} y la calidad de los cuidados ^{253, 260}, dada la mayor disciplina que impone al médico el uso de esta u otra aplicación informática ³⁹⁷.

• Se ha reducido el tiempo dedicado al proceso de nutrir un enfermo al no necesitar consultar tablas para clasificar el estado de desnutrición ni realizar manualmente o con calculadora los cálculos de los requerimientos, precisando menos de cinco minutos por paciente. Este es el beneficio más comentado en la literatura ^{278, 292 – 294, 314, 319, 321, 326, 398}

• La reducción de la posibilidad de errores ³⁹⁷ tanto en la introducción de datos, al estar limitados entre dos valores ²⁴⁹, como en los cálculos ^{310, 321}, en la transcripción de las órdenes ³²⁰, en el cálculo de los volúmenes de macro y micronutrientes a utilizar ^{310, 320, 396}, en las velocidades de infusión etc. ^{309, 339}

• Contamos con una herramienta que facilita la colaboración con otros servicios del hospital que requieren nutrir a sus enfermos suponiendo una ayuda a médicos menos experimentados en el tema ^{397, 399} o en período de formación, para poder utilizar este método de terapia nutricional, influyendo en su proceso educativo ⁴⁰⁰.

• El archivo de los datos introducidos, calculados y el tipo de terapia nutricional, nos permite por un lado observar la evolución nutricional del enfermo de una forma individual ³²⁶, que se facilita enormemente mediante la presentación de los mismos en forma de gráficos, además de controles individuales y por otro lado la posibilidad de poder analizar todos los datos nutricionales de una forma global ²⁶², desde la misma hoja de cálculo o bien transferirse a otros programas como Dbase, Excel y otros.

En cuanto a la evaluación coste/beneficio, en nuestro caso ha sido totalmente favorable por los beneficios detallados anteriormente y a un coste bajo ya que el desarrollo del programa así como su mantenimiento se ha realizado por un médico de la unidad, sin precisarse colaboraciones externas, con el equipo informático que previamente existía en la unidad. En el caso de que el tiempo dedicado al desarrollo y el mantenimiento hubiera sido contabilizado o realizado por una empresa externa el coste hubiera sido más elevado, incluyéndose en la lista de problemas que dificultan la generalización de estos programas ^393.

E.- Validación del programa.

No existe otra forma de validación de un programa informático más que su utilización en una amplia variedad de situaciones con el fin de corregir los errores que puedan aparecer y demostrar su utilidad ³⁹³. Según Teagarden ³³² se debe de definir una estrategia de validación, en el que hay que definir los límites de aceptación entre los que se deben encontrar los resultados, validando nuevamente cada cambio introducido.

Nuestra estrategia de validación se basaba inicialmente en dos objetivos: 1º hacer un cálculo de requerimientos aceptable por la comunidad médica y por lo tanto basado en la literatura y 2º que se tradujera ese cálculo en ml de producto a administrar, sin obtener grandes diferencias entre ellos. Este segundo objetivo se consiguió desde el principio, al basarnos en la estrategia de elegir la mezcla a administrar según la relación calorías no proteicas por g de nitrógeno, en relación inversa al grado de estrés, hecho ampliamente aceptado. Como hemos visto hay ciertas diferencias, pero pensamos que son asumibles al no exceder de 200 calorías diarias. En cuanto al tipo de producto nutricional a elegir no existen mayores problemas al ser modificable, siendo el propio usuario el que los define según su experiencia y preferencias, mostrando nosotros en este trabajo los que creemos más adecuados.

En cuanto al primer objetivo hubo más dificultades, al existir en la literatura datos diversos en cuanto al cálculo de los requerimientos calóricos y proteicos, debido a distintos tipos de enfermos o los distintos resultados con enfermos similares y otros factores previamente comentados, y a que las recomendaciones se suelen mostrar como intervalos, precisando traducir dichos intervalos en números continuos a la hora de diseñar el programa. Esto hubiera sido más sencillo si dispusiéramos del material necesario para medir los requerimientos energéticos mediante la calorimetría indirecta, en cada uno de nuestros pacientes y compararlo con los cálculos del programa. Hecho que no ha sido así, más que para un reducido grupo de pacientes. Por ello optamos por elegir las recomendaciones del Grupo de Metabolismo y Nutrición de la SEMIUC, con una pequeña modificación en la distribución de los grados de estrés y compararlo con un estándar que definimos nosotros mismos de forma empírica, tras una revisión profunda de la literatura. Al encontrar importantes diferencias, practicamos las primeras correcciones como ya hemos reseñado y realizamos un segundo periodo de validación.

Ya que el estándar fue definido de forma aproximativa, necesitábamos reforzar nuestra validación, comprobando que desde el punto de vista clínico se obtenían unos resultados correctos y además validábamos una de las correcciones introducidas al final del primer periodo, que consistía en un alto aporte de nitrógeno en los más altos grados de estrés, cuestión que nos parecía controvertida en la literatura y que deseábamos experimentar a la vista de los importantes balances negativos de nitrógeno que encontrábamos en estos pacientes durante el primer periodo. Comprobamos que desde un punto de vista global se obtenían buenos resultados bioquímicos nutricionales y que no se desprendía ningún beneficio del aumento del aporte de nitrógeno, con lo que volvimos a reducir el mismo en el mayor grado de estrés.

En este punto podríamos darnos por satisfechos, pero preferimos avanzar un paso más y comprobar en un grupo reducido de enfermos críticos, que son a los que más daño puede hacer una nutrición artificial mal calculada, cual era la recomendación nutricional de expertos y compararnos también con los resultados de la calorimetría indirecta, con el fin de dar una mayor credibilidad a nuestro programa. Como hemos descrito previamente, comprobamos que la media de las opiniones de los expertos coincidía con los cálculos de nuestro programa, planificándose así una subalimentación cercana a los requerimientos calorimétricos como se recomienda actualmente.

En cuanto al tipo de nutrientes utilizados por el programa, hemos mostrado los que nosotros utilizamos basándonos en la literatura y en nuestra experiencia. Dada la controversia existente en cuanto a los mismos, que también se refleja en las encuestas a los expertos, el programa permite al usuario definir qué tipo de producto utilizar en cada grado de estrés, dependiendo de su propia experiencia y de sus preferencias.

A lo largo de este estudio, hemos logrado diseñar y validar un programa informático, para su aplicación en la clínica en el campo de la nutrición artificial. El proceso de validación nos ha ayudado a diseñar un método de cálculo de los requerimientos que se ha mostrado seguro para nuestros pacientes críticos y que proponemos para su uso como se muestra en la tabla 59, entrando dentro de las diferentes recomendaciones descritas en la literatura y acorde a las opiniones de expertos en nutrición artificial, consiguiendo además realizar un soporte nutricional precoz en la mayoría de nuestros pacientes aplicando el protocolo descrito.

Tabla 59 Cálculo de requerimientos según los dos métodos

METODO
Nitrógeno Empírico
GRADO DE ESTRESS	CAL/g Nitrógeno	Nitrógeno Calculado (g x kg peso)
GRADO 0	140 (143 ± 5)	0,17 (0,17 ± 0,05)
GRADO 1	135 (136 ± 2)	0,21 (0,20 ± 0,03)
GRADO 2	130 (129 ± 0)	0,24 (0,24 ± 0,03)
GRADO 3	125 (125)	0,27 (0,27)
GRADO 4	125 (125)	0,30 (0,30)
Nitrógeno Eliminado
Nitrógeno eliminado	Calorías no proteicas/g Nitrógeno	Nitrógeno Calculado (g x kg peso)
<10 g/24h.	140 –120 (134 ± 5)	0,17-0,23 (0,16 ± 0,02)
10-15 g/24h.	120 – 95 (106 ± 10)	0,23-0,27 (0,22 ± 0,02)
15-20 g/24h.	95 –85 (86 ± 5)	0,27-0,30 (0,28 ± 0,02)
>20 g/24h.	80 (80)	0,30 (0,30)

En negrita los valores aplicados por el programa actualmente. Entre paréntesis los valores medios encontrados en los resultados. En el mayor grado de estrés no hay desviaciones ya que corresponden a la última modificación introducida, que limita el aporte de nitrógeno a 0,3 g/kg de peso.

El uso de un programa informático como el nuestro, va a permitir a personas expertas en el soporte nutricional, beneficiarse de las ventajas que se han descrito en la literatura, haciendo más eficiente el desarrollo de sus funciones, obteniéndose además en algunos casos una mayor fiabilidad en la prescripción, como se muestra por la superioridad de nuestro programa sobre el 30% de las respuestas realizadas por los expertos. Además puede ser utilizado por médicos menos expertos, obteniendo así un sistema de ayuda a la decisión médica, que va a facilitar el aumento en el uso de una técnica que en ocasiones se evita por falta de conocimientos en soporte nutricional. Para ello el clínico debe estar seguro de que el programa ha seguido un proceso de validación que lo hace seguro y fiable, para evitar recomendaciones que puedan ser perjudiciales para el paciente.