ACTA DE LA REUNIÓN PARA LA ADJUDICACIÓN DEL II PREMIO DE LA ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL (AMRP)

Con fecha 18 de Febrero de 2002, se reúne el Jurado nombrado por la Junta Directiva de la AMRP, para determinar cuál de los trabajos presentados a la 2ª Convocatoria del Premio es considerado de mayor relevancia para el campo de la rehabilitación psicosocial y, por tanto, objeto de dicho premio.

El Jurado, formado por:
- Jose Colis
- Miguel Angel Castejón Bellmunt
- Miguel Donas Hernández
- Ricardo Guinea
- Abelardo Rodríguez González

Decide otorgar el premio al trabajo titulado “REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE PERSONAS SORDAS CON ENFEMEDADES MENTALES”, cuyos autores son Francisco González Aguado (Psiquiatra) y Margarita Rullas Trincado (Psicóloga), por las siguientes razones:

- Su adecuación al objeto del premio y a los objetivos de la AMRP.
- La fundamentación teórica y el esfuerzo de revisión epidemiológica realizado.
- El carácter de denuncia de la carencia asistencial y marginación social del colectivo implicado.
- Su coherencia con el modelo comunitario de atención a la salud mental.
- Su carácter innovador, al tratarse de un programa dirigido a una población tradicionalmente marginada del campo de la rehabilitación psicosocial.

El Jurado desea expresar, asimismo, su agradecimiento y felicitación a los autores de los trabajos no premiados, por el esfuerzo realizado y por su interés en desarrollar proyectos que mejoren la calidad de vida de las personas afectadas de enfermedad mental.
 

      Madrid, 18 de Febrero de 2002
 
 
 
 

AUTORES:

Francisco González Aguado*
Margarita Rullas Trincado**
 

*Psiquiatra. Unidad de Psiquiatría. H. U. Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares
**Psicóloga. Centro de Rehabilitación Psicosocial. Alcalá de Henares

Correo electrónico:  pgaguado@insalud.hupa.es
                              mrullas@terra.es
 
 

1. Introducción.

2. Características de la población sorda.

3. Diferencias y semejanzas psicopatológicas en población sorda y oyente.

4. ¿Qué problemas tenemos para atender correctamente a las personas sordas?.

5. Propuesta a esta problemática en la Comunidad de Madrid (CM). El distrito sordo de Madrid.

6. Servicios de rehabilitación psicosocial para personas sordas con enfermedad mental.

7. Bibliografía.
 
 

 La población sorda es una comunidad largamente desconocida para los oyentes. Los grandes problemas de comunicación que tenemos con ellos hace que el acercamiento sea difícil. Esto tiene su apartado más significativo en la no accesibilidad de estas personas a los recursos que el Estado tiene a disposición de los ciudadanos y, en muchos casos, en el desconocimiento absoluto de que se puedan beneficiar de ellos.

En este trabajo presentamos un proyecto para la creación de una red asistencial y comunitaria específica para personas sordas con problemas de salud mental para la Comunidad de Madrid.

 En primer lugar, exponemos las generalidades y peculiaridades de la población sorda, muy desconocida para la comunidad oyente. Describimos la enorme dificultad del sordo para convivir en una sociedad oyente, en función a las dificultades comunicacionales. La existencia de un lenguaje distinto señala un sistema de pensamiento diferente, y en definitiva una cultura distinta. Todo ello influye en que las manifestaciones psicopatológicas y los trastornos que encontramos tengan ciertas peculiaridades. La población sorda signista (cuya forma de comunicarse es principalmente mediante la lengua de signos) se agrupa en asociaciones y comunidades propias con sus propios recursos y con dificultades evidentes para relacionarse con el mundo oyente; la desadaptación entre la población sorda en la sociedad oyente es la norma, no acceden al mundo laboral, ni al mundo universitario. Encontramos mucha más patología adaptativa, ansiosa, somatoforme. Los trastornos mayores, sin embargo, tienen los mismos datos de prevalencia e incidencia.

Los problemas comunicacionales hacen que los sordos no tengan acceso al sistema sanitario, y sobre todo al de SM, donde la palabra, la confidencialidad, el conocimiento de la cultura del otro es básica. Es por ello, que al igual que otros países de nuestro entorno llevan haciendo desde hace años, España debe comenzar a desarrollar proyectos de atención específica para la comunidad sorda, derecho que tienen garantizado por la Ley general de Sanidad, con el objeto de ser tratados de forma universal y en igualdad de condiciones.

La última parte del trabajo se centra en desarrollar un proyecto posible para la atención a la Salud Mental de estos ciudadanos, haciendo hincapié en los programas de rehabilitación psicosocial.
 
 

 Durante muchos años se creyó que el ser sordo conllevaba una cierta forma de retraso mental, de hecho en la población psiquiátrica general no era raro encontrar al grupo de los “sordomudos”, incluidos dentro de las personas con déficits intelectuales graves. A partir de los años sesenta, y en relación con los cambios en la política sociosanitaria (aparecen movimientos para la salud comunitaria, la antipsiquiatría, la psicología social, el mayor asociacionismo, grupos de ayuda y de autoayuda....) hay una gran cantidad de autores que empiezan a preocuparse por el estudio racional y sin perjuicios de la población sorda, con lo que comienzan a levantar y demostrar la falsedad de varios tópicos que han funcionado para los sordos desde la Edad Media.
 

 La primera conclusión a la que llegan la mayoría de los estudios es que el desarrollo intelectual de los niños sordos es semejante al de niños oyentes aunque se observa un mayor retraso en la adquisición de las diferentes etapas piagetianas (Furth, 1966; Best y Roberts, 1976; Marchesi y otros, 1987). Las experiencias (sociales, interactivas,...) a que se exponen los niños sordos ocupan un papel primordial en el desarrollo intelectual y son el origen de sus deficiencias. El acceso a la información y a muchas de las experiencias vividas en las etapas del desarrollo tienen su base en el lenguaje y la comunicación. Es evidente que ése es el área donde el niño sordo tiene más retraso y dificultades. Por tanto, la adquisición e interiorización de un código lingüístico (oral o lengua de signos) en el período crítico de aprendizaje del lenguaje (entre 2 y 6 años) es determinante no sólo para la comunicación e interacción de un niño sordo sino también para el número de experiencias vividas y, por ende, para su desarrollo intelectual y cognitivo. Habitualmente, y por razones que veremos ahora, el acceso a un sistema ordenado y estructurado (el lenguaje, sea oral o de signos) para el niño sordo es lenta, sin ayudas (siempre muy necesarias), y, en general, a lo largo de la historia, muy deficiente, con lo que termina esta edad crítica de adquisición del lenguaje sin ese sistema bien estructurado, generando, evidentemente, los problemas de los que hemos estado hablando y comentaremos a lo largo de este trabajo.

 Para que el niño sordo tenga un desarrollo normal entran en juego varios factores de índole lingüístico, comunicativo, social y familiar. En esta población es imprescindible la actuación temprana sobre el desarrollo de habilidades comunicativas para asegurarnos un buen funcionamiento del niño en el futuro. Para ello, es fundamental la implicación y actitud de la familia hacia el niño y su sordera. El 90% de los padres de niños sordos son oyentes. El conocimiento de la noticia conlleva un impacto grande en la familia y la aparición de una serie de consecuencias que según el estilo comportamental de los miembros de la familia en muchos casos son muy perjudiciales para el desarrollo del niño: negación de la sordera y graves dificultades comunicacionales con el hijo (no se comparte un lenguaje común, y con el niño sólo se comunica lo más básico: comer, beber, dormir; el mundo que se le muestra, por tanto, es muy limitado, pobre), sobreprotección y dificultades en la maduración emocional y la autonomía, rabia, culpa, miedo, que cada familia actúa como sabe y puede, y que han llegado en alguna ocasión al abandono emocional del niño. “El hecho de que el niño no responda a las interacciones verbales de los padres hace que la frecuencia de las interacciones disminuyan y haya un empobrecimiento progresivo de éstas, unido a un aumento de ansiedad de tal forma que puede conducir a una situación de aislamiento.” (Valmaseda, M, 1987).

 Schlesinger y Meadow (1972) analizan las interacciones de madres oyentes con sus hijos sordos y las comparan con las interacciones entre madres e hijos oyentes. En su estudio concluyen que las madres de hijos sordos se muestran más inflexibles, menos permisivas y más didácticas que las madres de hijos oyentes. Cuando dividen a los niños sordos de acuerdo a su competencia comunicativa encuentran resultados similares entre los niños sordos más competentes y los niños oyentes. Así, la competencia comunicativa parece un factor determinante en la conducta tanto de los niños como de las madres.

 Otro grupo de estudios se centra en analizar el alto grado de sobreprotección que existe de los padres oyentes hacia sus hijos sordos y su contribución al pobre desarrollo de su competencia social. (Meadow, 1967; Gregory, 1976).

 Con respecto a los estudios hechos de interacciones entre iguales parece que los niños sordos son menos sociables, pasan más tiempo sin interaccionar y estas interacciones son más referidas al contacto físico y aprobación-negación. Levy-Shiff y Hoffman (1985) añaden que los niños sordos tienen menos habilidades para comunicarse con sus iguales oyentes, pero no menos interés por la interacción, ya que durante el estudio el 55% del tiempo de observación lo pasaban mirando al resto de compañeros.

 En general, a lo largo de la historia se ha intentado oralizar al niño sordo, habitualmente con malos resultados, por lo que finalmente, los sordos (entendiendo por tales, aquellos que por su discapacidad auditiva no pueden aprender de forma funcional la lengua oral), se han comunicado entre ellos siempre en lengua de signos. En estos últimos años, y gracias a las cada vez más potentes ayudas técnicas (audífonos digitales, implantes cocleares), la cantidad de niños sordos que se están oralizando es cada vez mayor, encontrándonos con menos sordos signistas. Estos, todavía mayoritarios, han tenido muchas dificultades de adaptación y de acceso al aprendizaje. El empleo de una lengua distinta, gestual, visual, consecuencia de un sistema de pensamiento diferente, origina una cultura y un sistema relacional necesariamente distinto, inmerso éste en una cultura dominante y aplastantemente oral, donde el sordo signista encuentra graves problemas de integración y aceptación en todos los niveles sociales (desde la familia como hemos visto, a más general, la TV, cine, apenas da subtítulos, no hay acceso en igualdad a la Universidad, al médico, a los bancos, al trabajo).

 Además, el nivel de lecto-escritura medio de la población sorda es muy bajo, lo que les hace incompetente para adaptarse a una sociedad donde la mayor parte de mensajes están dirigidos a la población oyente, competente en este caso en castellano, y con una escasísima capacidad de comprensión y adaptación (la lengua de signos española – LSE – no está reconocida todavía de forma legal como una lengua oficial del país, p ej.).

 Por todo ello, y también a lo largo de la historia, las personas sordas se han asociado y han vivido dentro de su propia comunidad. Las asociaciones de sordos tienen un papel fundamental en la vida comunitaria de estas personas. Estas asociaciones se ven como un recurso de ocio, cultural, social y, en la mayoría de los casos, como el único. Según Kyle,  la fuente de la cultura sorda. (Díaz Estébanez y col., 1996).

 Stokoe, Casterline y Croneberg (1965) señalan dos criterios que determinan la incorporación a las asociaciones de sordos: el primero es la utilización de la lengua de signos como primer lenguaje y el segundo es el haber sido escolarizado en colegios para sordos. Estos dos criterios exigen alguna matización, debido sobre todo al cambio dado en los últimos años en la escolarización de los niños sordos. Hoy en día también forman parte de la comunidad sorda las personas que no son totalmente competentes en lengua de signos así como aquellas personas sordas que también utilizan el lenguaje oral. El grado de aceptación dentro de la asociación depende en gran medida de los miembros de ésta, y evidentemente en alguna ocasión aparecen asociaciones más rígidas, más cohesionadas, militantes y reivindicativas que siguen sin aceptarlos, sólo quieren “sordos puros”. Entre ellos no se consideran iguales (igual que los oyentes) y hablan de pertenencia o no a la cultura y comunidad sorda. Con respecto al segundo criterio, muchos jóvenes que estuvieron escolarizados en colegios de integración buscan en su adolescencia la compañía de otros sordos, entrando en contacto con las asociaciones.

 Esto hace que las relaciones se den sobre todo entre personas sordas, separándose en gran medida de las personas oyentes así como de los servicios creados en la comunidad, utilizando en muchos casos servicios paralelos gestionados desde sus asociaciones (de ocio, deportivos, turismo, de salud, etc).

Otra de las características de la población sorda es la gran heterogeneidad (lo destacamos por la desinformación general del oyente, dado que la heterogeneidad es una característica común y deseable de cualquier población o grupo humano. La población oyente se sorprende de que los sordos tengan diferentes lenguas de signos para cada país o comunidad cultural, e incluso maneras distintas de signar según la asociación o el colegio, cuando la diversidad lingüística en las comunidades oyentes es vista como una gran riqueza cultural y en general se fomenta y se apoya; en los sordos esta diversidad es vista en primer momento como algo absurdo o estúpido).

La heterogeneidad en la población sorda también aparece en aspectos tales como: edad de aparición, grado de hipoacusia (leve, moderada, severa o profunda), estilo comunicativo elegido (en este punto hay una enorme variabilidad que iría desde el oralismo puro hasta el signismo más estricto, pasando por otras aproximaciones como la Comunicación Total, Bilingüismo, etc), contexto físico, estilo de interacción de la familia, implicación de ésta, etc.
 
 

 Si es importante la comunicación entre usuarios y profesionales de cualquier campo, en salud mental esto se convierte en imprescindible. La base de la evaluación y de la intervención está en la entrevista; en el caso de los oyentes, en la palabra, en la interpretación de la narrativa.

 Como estamos viendo, la primera dificultad en la entrevista y evaluación psicopatológica del paciente sordo es que no compartimos el mismo sistema de comunicación. Habitualmente es el sordo el que tiene que adaptarse a la lengua oral (escribiendo, con un interprete – familiar o profesional), lengua en la que no es competente, con lo que no puede transmitir fácilmente cogniciones, sentimientos o emociones, o transmite otras que no quiere, producidas por la incomodidad de la situación. Esto nos suele llevar a un mal diagnóstico o por el contrario a no detectar un trastorno mental.

  En el estudio realizado por Timmermans (1988) en dos hospitales de Bélgica encontraron que la estancia media en el hospital psiquiátrico de las personas con sordera tiende a ser más larga que la de los pacientes oyentes, mientras que los oyentes mantenían estancias medias de 4 meses aproximadamente, la de los sordos era de 17 años. En España, en los años 70 no era raro encontrar en el los hospitales psiquiátricos, dentro del listado de pacientes residentes, un apartado al final donde figuraban: mudo 1, mudo 2, mudo 3... Evidentemente en España, la reforma comunitaria en Salud mental no ha llegado a los sordos, que en su relación con el sistema mantiene patrones del siglo XVII.
 
 

TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

 Con respecto a la incidencia de los trastornos mentales en personas con sordera los estudios reflejan que existe mayor cantidad de problemas adaptativos, de depresión, ansiedad, patología psicosomática, adicciones (alcoholismo) y de los mal llamados trastornos menores en la población sorda. Los trastornos de ansiedad o depresión se producen más frecuentemente en personas que quedan sordas en edad adulta a partir de una experiencia traumática (trastornos reactivos).

  Los problemas de conducta y ajuste, muy frecuentes en adolescentes sordos, muchas veces derivan de métodos educativos inapropiados y expectativas poco realistas de los padres. La experiencia ha mostrado que si se les incluyen en programas terapéuticos apropiados dentro de un contexto “sordo” el pronóstico podría ser mejor. Podíamos prevenir estos problemas si los padres adquiriesen habilidades de comunicación en  las etapas tempranas de sus hijos sordos. (Monfort, M. Juárez, A, 2001)

 Aunque algunos sordos prelocutivos pueden tender a la retirada del contacto social, cuando esto es una característica predominante y llamativa en el estilo comportamental de la persona hay que considerar otras causas y explorar si es signo de alguna patología mental.

 Muchas veces las personas sordas con pobre expresión comunicacional experimentan frustración cuando intentan interactuar con personas oyentes. Esta inhabilidad para hacerse entender hace que tengan un comportamiento más explosivo, se expresen en un tono emocional más fuerte o de una forma muy rápida. Este comportamiento, sino se ha explorado adecuadamente, puede confundirse y atribuirse también a un trastorno mental.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS MAYORES:

 Los trastornos psiquiátricos mayores tienen la misma incidencia en personas sordas que en oyentes (esquizofrenia, paranoia, trastorno bipolar), al igual que entre los oyentes de distintas culturas, grupos étnicos o religiones. Es difícil explorar en personas sordas con habilidades comunicacionales pobres desórdenes en la forma o contenido del pensamiento (ecolalias, ecopraxias o la perseveración pueden deberse más a un deseo por comunicarse y la falta de habilidad para hacerlo en una persona sorda. A veces, confundimos errores en los signos con neologismos).

 Algunos de los síntomas de las psicosis no son difíciles de explorar (ideas de referencia) pero otros como trastornos del pensamiento o síntomas negativos (anhedonia, apatía,...) resultan mucho más complicados. Las alucinaciones más frecuentes en personas sordas con esquizofrenia suelen ser visuales o táctiles, referidas en la forma de fantasmas o de gente que se comunica con ellos a través de lengua de signos y/o de dactilología. En las personas sordas postlinguales tampoco es raro encontrar alucinaciones auditivas. Sin embargo, hay que desechar que sea un trastorno del propio sistema auditivo. Existe un síntoma típico de problemas audiológicos característico en personas sordas postlinguales (puede ocurrir en otros tipos de sordera) que puede confundirse con alucinaciones auditivas. Es el tinnitus, un trastorno de la audición que consiste en percibir sonido en ausencia de estímulo acústico en forma de zumbido o timbre.

 Aunque algunos estudios postulan la correlación entre sordera y estados paranoides (Levine, 1960; Slater y Roth, 1972), no hay evidencia que constate que las personas sordas tienen más probabilidad de padecer psicosis paranoide o reacciones paranoides que los oyentes. Habitualmente, desde Kraepelin, se ha descrito como una categoría diagnóstica propia, el llamado delirio paranoide de los sordos, que a lo largo de los estudios realizados desde los 60 se ha demostrado su inexistencia como tal.

 Como hemos visto, la inhabilidad social del sordo en la comunidad oyente no es un producto en sí de la sordera; los sordos signistas, en sus comunidades son tan competentes o incompententes como la población oyente. Somos nosotros los que hemos juzgado al sordo desde nuestra perspectiva cultural dominante, juzgando la diferencia y haciendo un prototipo simplista del sordo como un individuo extraño, simple, desconfiado, suspicaz, no muy listo y laborioso de tratar; en otras ocasiones ha predominado la visión más paternalista del sordo, compadeciéndole o asombrándonos de sus capacidades. Independientemente, todas estas reacciones han alcanzado el terreno de la nosología encontrando diagnósticos y descripciones psicopatológicas parciales y fuera de todo fundamento.
 
 

 Podemos hablar de problemas o factores que dependen de la población sorda, de los profesionales y del propio sistema de salud. Algunos de los factores que vamos a analizar se repiten porque estarían compartidos por varias categorías:

1. FACTORES DE LA POBLACION SORDA:

1. Es muy heterogénea, y con poca fuerza reivindicativa en esta área dentro de las asociaciones. En este momento la directriz política del movimiento asociativo va más enfocado al uso y expansión de la lengua de signos y la cultura sorda. Todo esto hace que sea un aspecto donde se ha invertido poco esfuerzo.

2. En general es una población más desinformada de sus derechos, recursos y posibilidades que otras poblaciones. Las dificultades que tienen de acceder al lenguaje escrito aumenta estas diferencias.

3. Utiliza, actualmente, y la mayor parte, una lengua diferente a la de los oyentes, la Lengua de Signos Española (en adelante, LSE), por ello, hace distinto su pensamiento, comportamiento, en definitiva su cultura... y evidentemente hace distintas las manifestaciones psicopatológicas.

      4.  El sistema político y educativo no favorece la existencia de profesionales sordos dentro de estos campos sanitarios. Podemos encontrarnos entre las causas:

- Problemas y carencias educativas desde la niñez, tanto en el colegio como en la familia.

- El sistema exige una alta competencia en castellano para estudios medios y superiores. Sólo el 5% de sordos profundos prelocutivos alcanzan un nivel en lectoescritura que les permitiría estudiar.

 - Falta de medios y recursos de apoyo en todos los niveles.

2. FACTORES DE LOS PROFESIONALES

1. La mayoría de los profesionales de la salud mental no conocen la LSE, no conocen la cultura sorda. Por lo tanto hay que trabajar con intérpretes. En España no hay intérpretes especializados en salud mental. Los intérpretes suelen ser personas muy conectadas a las asociaciones de sordos por lo que muchas veces se carece de confidencialidad (todos se conocen). Cuando no hay intérprete disponible las personas que acuden a los servicios lo hacen acompañados de familiares oyentes para que los traduzcan.

2. La entrevista es difícil (la información llega retardada y en ocasiones modificada, es complicado dar con el giro, la palabra, la metáfora adecuada - sobre todo en psicoterapias, es una entrevista triangular...).

      3. El paciente sordo es visto por el profesional oyente como un “puro”, un castigo del destino. La diferencia cultural genera mucha ansiedad, es difícil entenderse, aunque se mantienen patrones. Independientemente, tampoco conocen la problemática de la persona sorda, normas básicas de relación con los sordos. La idea que el oyente tiene del sordo es muy equivocada, generando desconfianza en los sordos.

4. No hay profesionales especializados en el terreno de la SM y la sordera.

5.   No son válidos los instrumentos diagnósticos diseñados para oyentes. Hay pocas escalas validadas para sordos.

3. FACTORES DEL SISTEMA

1.   Según la Ley General de Sanidad Española el sistema sanitario público español es por ley universal, equitativo y gratuito (en la prestación). esto no es así para las personas con hipoacusia severa o profunda. El hecho de tener una lengua propia compartida por pocos hace que sea una comunidad que tiene muchas dificultades de accesibilidad al sistema, no reciben atención equitativa, y por ello están claramente discriminados.

2. No hay igualdad de oportunidades en la formación de personas sordas y oyentes. Son muy pocas las personas sordas que terminan estudios universitarios, por lo que no hay profesionales sordos en este campo.

3.   No hay suficientes ni preparados intérpretes en el campo de la SM. El sistema tendría que proporcionarlos.

4. Problemas del propio sistema público (masificación y poco tiempo). El sordo precisa mucho más tiempo en su evaluación y tratamiento. Añade otro factor a los falsos diagnósticos y a veces al maltrato del sordo.

5. Todos estos problemas (en el acceso, la falta de profesionales preparados, las dificultades de comunicación...) llevan a la oferta privada, a veces sin control, de profesionales sin experiencia.

6.  Algunas de las prestaciones garantizadas por ley a los beneficiarios del sistema nacional de salud, como son la psicoterapia individual y de grupo, son sencillamente inaccesibles si son ofertadas por terapeutas no entrenados en LSE. (Ejemplo de los casos de sordos en nuestros CSMs).

7.  Hay poca investigación en este campo en España, y  nula desde el sistema público.

 Como consecuencia de todo lo anterior, los sordos no acceden al sistema público, apenas hay constancia de historia y tratamientos en los CSM, UHB, o CRPS. La solución que desde hace años han puesto en marcha en otros países de nuestro entorno (países escandinavos, Bélgica, Holanda, Reino Unido, EEUU...) ha sido la creación de servicios específicos para sordos, inexistentes hasta ahora en España.
 
 

 Por lo que hemos visto hasta ahora parece necesaria la creación de una red asistencial pública de atención específica en SM a personas sordas. Los recursos son limitados, no se trata de crear dispositivos específicos en cada uno de los puntos de la red. La alternativa eficiente, es decir que considera a la vez la eficacia y el coste, supone establecer un sistema que garantice la especificidad allí donde sea imprescindible y la accesibilidad a los recursos a compartir allí donde esta posibilidad exista. Requerirá un apoyo específico, móvil e imaginativo, por parte de profesionales preparados para ello.

 Aproximadamente (no hay censo específico) hay unos 5000-6000 sordos prelingüísticos en la CAM. Una atención a la población sorda en las mismas condiciones que recibe la oyente supondría la disposición de los recursos que se exponen en el cuadro siguiente:

 Todos los estudios coinciden, y la Asociación Europea de SM y Sordera recomienda que la tasa de profesionales para sordos con problemas de SM es seis veces mayor que la de los oyentes.
 
 

 En el primer apartado vemos el número de profesionales que se necesitan en salud mental para atender una población de 100000 habitantes. En el segundo para una de 6000, que es aproximadamente el número de personas sordas que hay en la Comunidad de Madrid. Si multiplicamos este número por seis nos sale el número de profesionales que se necesitarían para ofrecer una atención de calidad a las persona sordas.

 La propuesta no sería montar esta red en cada área de Madrid, sino unificar los escasos recursos en un único distrito.

Para poder atender el conjunto de necesidades, la red tendría que reunir las siguientes características:

1. Tener las prestaciones correspondientes al CSM situadas en un centro hospitalario con unidad de agudos que a ser posible incluya prestaciones de hospital de día y de rehabilitación, y que permitiera que tanto facultativos como enfermeros e intérpretes pudieran actuar en la facilitación de las distintas prestaciones.

2.  Contratar 7 intérpretes como mínimo (uno por profesional), a los que se formará en el trabajo en SM, para trabajar en la red "específica", más horas de interpretación en los dispositivos compartidos salvo que para cualquiera de estas actividades se contraten profesionales sordos o bilingües, para lo que habría que establecer algún tipo de preferencia en la contratación.

3.  Los profesionales de la salud mental deben tener por lo menos las siguientes habilidades (Denmark,1994):
 

• 3.1. Comprender aspectos culturales, psicológicos, lingüísticos y sociológicos de los diferentes tipos de sordera.
• 3.2. Conocer la problemática de los sordos con otras discapacidades.
• 3.3. Conocer los trastornos del comportamiento que se producen en esta población.
• 3.4. Manejo de la lengua de signos, dactilología y otros sistemas de comunicación adecuados.
• 3.5. Saber dónde y cómo obtener intérpretes especializados.
• 3.6. Conocer la fenomenología de los trastornos mentales en los distintos tipos de sordera.

 Además de estos seis puntos, según Denmark (1994) también sería interesante que conocieran:
 

• 3.7. Aspectos audiológicos de la sordera (causas, medidas, tratamientos,...).
• 3.8. Conocimiento de los servicios frecuentados por las personas sordas (asociaciones, centros educativos, etc).

4. Sin entrar a las críticas actuales al sistema de SM para oyentes, éste consta de una serie de elementos que, en el caso de implantarse este sistema que proponemos, quedarían resueltos para los sordos por el siguiente procedimiento:
 

4.1. SM en AP:

Entre 25% y el 33% de la población general presenta al cabo del año patología psiquiátrica que requiere intervención a este nivel. En el caso de la población sorda el porcentaje debería ser mucho mayor. Sólo esto justificaría la existencia de médicos generales especializados en este tema constituyendo un o unas zonas básicas de atención primaria para sordos.

Una alternativa a esto sería disponer de un equipo de intérpretes lo suficientemente ágil y fiable, que pudiera desplazarse a los equipos de AP por toda la CM.

4.2. Atención ambulatoria (CSM):

Con los datos disponibles sobre patología mental en personas oyentes cabría esperar que de una población de 6000 personas, como la de sordos prelocutivos, consultarían al año unas 120. Dado que las personas sordas reúnen más factores de riesgo que los oyentes cabría esperar que el número de éstas que consultaran fuera por lo menos 2 ó 3 veces mayor. Con el modelo que proponemos estas necesidades de personal facultativo podrían quedar dignamente cubiertas con 2 psiquiatras y 1 psicólogo.

 Un centro de estas características debería proveer un programa de adultos, otro de infanto-juvenil, y otro de seguimiento y cuidados para pacientes con patología mental grave y crónica.

4.3. Hospitalización:

 Podría realizarse bajo responsabilidad del equipo facultativo encargado de la atención ambulatoria en el mismo hospital donde estuviera prestada esta atención sin necesidad de más apoyo que el proporcionado por los intérpretes y por la intervención puntual del personal de enfermería adscrito al mismo servicio de atención ambulatoria.

4.4. Urgencias :

 Actualmente el sistema de urgencias médicas en general dentro del sistema de salud es bochornosa por lo discriminatoria para los sordos, no hay posibilidad de contacto por DTS o FAX con los centros médicos, la asistencia urgente domiciliaria nuevamente presenta para los sordos una situación de clara discriminación.

En el hospital donde se encuentre la unidad de SM con los diferentes dispositivos, no sólo debe tener DTS, FAX, servicio de intermediación, correo electrónico, etc, sino que también debe tener estos dispositivos de comunicación para sordos en el servicio de urgencias general del hospital.

  Se podría poner en marcha un sistema de guardias localizadas para los intérpretes, con la idea de integrarlos en un equipo móvil en el caso de tener que ir a atender a un sordo (independientemente de la patología que presente).

4.5. Interconsulta y enlace. Concurrencia con otras patologías:

 La ventaja de la ubicación de este servicio en un hospital es que los pacientes podrían ser atendidos por el mismo equipo. Habría que pensar en formar alguno de los profesionales del equipo específicamente en evaluación, diagnóstico y tratamiento de sordos con otras patologías o discapacidades (autismo, déficits visuales añadidos, retraso mental ....)
 
 

4.6. Intérpretes:

 El modelo supone por lo menos un intérprete por cada profesional contratado (7) excepto que se trate de profesionales con dominio fluido de la LSE lo que habría que primar en el proceso de selección. Además supone trabajo de interpretación a demanda en los distintos dispositivos de la red a contratar por horas y que puede calcularse en dos equivalentes de jornada completa al año.

 Los intérpretes estarían incluidos en el equipo de SM, se formarían específicamente en el trabajo en SM, y no pertenecerían al equipo de intérpretes habitual de la comunidad sorda.
Deberían hacer guardias localizadas para atender y apoyar las urgencias médicas y psiquiátricas que se produzcan.

4.7 Alternativas residenciales: dispositivos de corta, media y larga estancia, pisos supervisados, pensiones concertadas.

 Una vez desarrollado el programa, es fundamental para una correcta desinstitucionalización así como una mejor adaptación comunitaria la creación de plazas residenciales concertadas de la misma forma que las ya existentes. Estas plazas son de enorme importancia dentro de la población sorda, y en países como los escandinavos, el número de ellas para la comunidad sorda es enorme. La población sorda tiene unas altas tasas de paro, económicamente no tiene recursos, y el grado de autonomía es más limitado, ya en sí por las características normales del grupo, y se acentúa y agrava mucho con la patología mental asociada.

4.8. Asociaciones de familiares y/o usuarios:

 El papel de las asociaciones es reinvidicar y hasta exigir que un sistema equitativo, no discriminatorio se lleve a cabo así como el actuar en la población sorda para facilitar el acceso a la SM, desestigmatizar esta problemática y facilitar  la  confianza de los sordos en la ayuda profesional.
 

 El papel de las asociaciones en este tipo de comunidades es fundamental, son las que con más fuerza pueden reivindicar los derechos y tienen capacidad de transformación de la comunidad sorda, para ello deberían tener directrices claras y unión entre las distintas asociaciones.

 Las asociaciones se relacionan, se forman, además, alrededor del sistema educativo, del colegio, eslabón fundamental de la red, sobre todo en la prevención.

Otra función imprescindible es la presión de las asociaciones para que se cree una red específica de atención al sordo en SM, cambio de leyes, partidas presupuestarias, etc.

 Dentro de esta red de servicios de SM no debemos olvidar los dispositivos de rehabilitación. Si en las personas con enfermedades mentales graves es fundamental para la prevención del deterioro y un buen funcionamiento en la comunidad en el caso de personas con sordera, que muchas veces tienen dificultades graves para integrarse, es imprescindible.

Desde hace algunos años se están desarrollando en diferentes países programas específicos de rehabilitación para personas sordas sin enfermedad mental. Estos programas tratan de mejorar las dificultades que tienen estas personas para integrarse en la sociedad como ciudadanos de pleno derecho. Las personas que se benefician de estos recursos tendrían generalmente las siguientes características: (Bolton,1974)
 

1. Habilidades de comunicación gravemente limitadas (pobre comunicación oral y/o escrita; uso regular de la lengua de signos)
2. Bajo nivel académico (estudios primarios o graduado escolar).
3. Inmadurez emocional, descrita como personas dependientes, con baja capacidad de iniciativa, aisladas del entorno.
4. Otras discapacidades añadidas: retraso mental, disminución de la visión, parálisis cerebral, etc., así como desórdenes de conducta.
5. Pobre preparación vocacional y pocas experiencias laborales.

Es decir, tendrían un nivel muy bajo de competencia en todas las áreas básicas de funcionamiento psicosocial que les impediría tener objetivos reales de vida independiente (vivienda propia, trabajo con contrato, grupo de amigos, etc) sin los apoyos necesarios.

 Cuando estas personas tienen además una enfermedad mental grave con un alto grado de discapacidad para el funcionamiento psicosocial el problema se acrecienta sobremanera.

La meta de la rehabilitación psicosocial debe ser “el dotar a las personas con incapacidades de las habilidades físicas, intelectuales y emocionales necesarias para vivir, aprender y trabajar en la comunidad con los menores apoyos de servicios y profesionales posibles”... (Anthony, 1977). Esto, que en la población psiquiátrica es evidente, adquiere su máxima relevancia cuando estas personas tienen una discapacidad auditiva. Esta discapacidad condiciona la manera de comunicarse y, por tanto, el acceso a los recursos de la comunidad.

Como vimos en el primer apartado no todas las hipoacusias son iguales y los sistemas de comunicación en las personas sordas, similares; existe una gran heterogeneidad  este nivel. Los servicios de rehabilitación deben acomodarse a las necesidades individuales, no sólo debida a su problemática psiquiátrica sino también a factores derivados de la propia discapacidad auditiva y, por supuesto, del propio individuo.

 Cook y col. (1993) realizaron un estudio sobre el Thresholds-Bridge Program for the Deaf dell Thresholds National Research and Training Center on Rehabilitation and Mental Illness. Se trata de un modelo de intervención en la comunidad que pretende integrar los campos de la rehabilitación psicosocial y la cultura sorda para la vida independiente en la comunidad. Se utiliza un modelo multivariado donde analizan varias variables: género, diagnóstico de esquizofrenia, grupo étnico, habilidad para comunicarse en lengua oral o lenguaje de signos, uso de audífonos, e historia laboral previa, edad, nivel de estudios, edad en la primera hospitalización, nivel de funcionamiento y número de días que asiste al programa. La variable dependiente se operativizó como si el cliente ha vivido de forma independiente en la comunidad durante el trascurso del programa. En el momento del inicio sólo el 25% de las 60 personas incluidas en el estudio vivían fuera del hospital.

 Al finalizar el programa el 45% de todos los participantes viven en la comunidad, el 53% trabajan para poder mantenerse (frente al 10% al inicio) y el 43% no registran ningún ingreso durante este período (con una media anterior de 5.8 admisiones en el período anterior).

 Los resultados demuestran que los usuarios sordos con enfermedades mentales graves pueden vivir de forma independiente después de participar en un programa de rehabilitación psicosocial adaptado para esta población. El estudio añade la ausencia de correlación entre variables independientes debidas a la discapacidad auditiva (uso de audífonos, tipo de sordera y nivel de habilidades de comunicación) mientras que encuentran diferencias significativas con otras variables, como la edad de aparición de la primera crisis o el nivel de funcionamiento psicosocial previo al comienzo de la intervención.

Según la Asociación Americana de Psiquiatría la recomendación para el tratamiento de la esquizofrenia es medicación antipsicótica junto con programas de rehabilitación psicosocial. Es impensable que en este momento ningún sordo llegue a estos servicios de tercer nivel de atención, pensando que en contadas ocasiones llegan a CSM, y cuando acuden es difícil que tengan un tratamiento a largo plazo (muchas veces dejan de acudir a la tercera sesión por las grandes dificultades de comunicación con los profesionales y la poca confianza que en estos depositan), por eso el plantearse un Centro de Rehabilitación Psicosocial para personas sordas como actualmente están en funcionamiento en la Comunidad de Madrid es irrisorio. El programa que nos planteamos estaría inscrito dentro de los servicios comentados en el punto anterior, compartiendo personal e, incluso, ubicado en un primer momento en el mismo contexto físico. Las características de este servicio serían las que siguen:

Perfil del usuario:

El perfil del usuario de un servicio de rehabilitación psicosocial es el de personas con enfermedades mentales severas (esquizofrenia, trastorno bipolar, psicosis,...) con un alto grado de discapacidad para el funcionamiento social y vocacional y tendentes a la cronicidad (medido por la duración de los síntomas) (Liberman, 1993). En el caso de los sordos severos y/o profundos, como vimos en párrafos anteriores, muchas veces la discapacidad auditiva lleva asociada un mal funcionamiento psicosocial  (pocas oportunidades de aprendizaje, difícil acceso a los recursos, sin historia laboral, poca o nula red social) por lo que tendríamos que considerar la posibilidad de abrir el perfil a personas sordas afectadas por otras enfermedades mentales (trastornos de personalidad, TOC, trastornos graves de conducta, etc).

 En la Comunidad de Madrid hay 172.000 personas con distintos tipos de sordera, y unos 5000-6000 sordos prelocutivos, por lo que podemos extrapolar el tamaño del servicio en relación a lo ya hecho en otros países.
 
 

Personal:

Psicólogo (1), trabajador social (1), educadores (2) y auxiliar administrativo (1). Se incluyen intérpretes en LSE (3) especializados en salud mental como parte integrante del equipo.

 Como hemos dicho antes, parte del personal puede ser compartido con el resto de los servicios de este “área de salud mental” creada específicamente para sordos. Entre ellos podríamos incluir tanto los intérpretes como el trabajador social.

 Es imprescindible que el psicólogo esté a tiempo completo así como los educadores, ya que el campo de la rehabilitación es un campo claramente psicológico.

Contexto físico:

El espacio donde se desarrolla el trabajo no debe tener barreras para la población beneficiaria, por lo que hay que tener especial cuidado en dotarle de todas las ayudas técnicas necesarias para que resulte un lugar reforzante y de fácil acceso. Para ello debemos dotar al servicio de todas las posibilidades de comunicación que hagan que ésta sea rápida y sencilla para ellos (DTS, FAX, teleasistencia, INTERNET,...), así como despachos con luces para teléfono y llamadas.

Por otro lado, el espacio físico debe ser un lugar donde los usuarios estén a gusto, cómodos. Aunque en un principio tendría que estar también situado en el hospital, sería un objetivo prioritario sacarlo a un lugar inmerso en la comunidad.

Programas de actuación:

El objetivo de estos programas es la integración en la comunidad sorda cuando el lenguaje que domina o puede llegar a dominar es la LSE. Cuando los usuarios no encuentran en ningún miembro de su familia una relación de apoyo, se incremente la probabilidad de que busquen integrarse en la comunidad sorda (Padden y Humphries, 1988) Así, el que puedan acceder a asociaciones de sordos, eventos culturales para sordos, equipos de deporte específicos es esencial para vivir de forma independiente. En la mayoría de los casos nuestro objetivo de integración comunitaria irá por esa línea de actuación, siempre tras haber hecho una evaluación individualizada del caso y contando con la aprobación del usuario.

 Cuando el usuario que acude al centro tiene una sordera severa y/o profunda pero es competente en lengua oral y siempre ha estado inmerso en contextos de oyentes el objetivo de integración comunitaria será proporcionarle las habilidades y soportes necesarios para que siga en esos contextos. En estos casos se derivará a la persona al Centro de Rehabilitación Psicosocial que por área le corresponda. Para poder hacerlo se hace necesario poner en marcha un programa que hemos denominado programa de atención y apoyo itinerante.

PROGRAMA DE ATENCIÓN Y APOYO ITINERANTE:

Cuando una persona con hipoacusia es competente en lengua oral o es su primera lengua de elección es preferible que se integre en los servicios de rehabilitación que ofrezca su comunidad.

El objetivo de este programa es ayudar a estos equipos para que ajusten el contexto y así facilitar la integración de personas sordas con enfermedad mental severa, con un nivel de competencia oral suficiente como para que el objetivo sea la integración en la comunidad de oyentes, no en la comunidad de sordos.

Dentro del programa está también el entrenar a los profesionales para que puedan facilitar su integración: habilidades específicas para comunicarse/dirigirse a una persona con hipoacusia. (Cómo presentarse a los demás, cómo llamar su atención, qué se hace en un grupo cuando está hablando,...), conocimiento básico sobre la comunidad sorda,...

Por otro lado, estaría en todo momento dispuesto a solucionar cualquier duda o problema que surgiera en estos centros relacionados con usuarios sordos.

 Bowe, F. y Watson, D. (1975) describen cuatro modelos desarrollados por el New York University Deafness Research & Training Center para optimizar los servicios de alta especialización de los que pueden beneficiarse personas sordas. Uno de estos modelos se dirige a profesionales que no trabajan directamente con personas sordas pero que a lo largo del año a su servicio pueden acudir usuarios con estas características. Estos profesionales no necesitan entrenamientos en sordera durante mucho tiempo, pero sí necesitan adquirir habilidades para poder trabajar con estas personas.

 El modelo se ha aplicado a trabajadores de servicios de rehabilitación laboral, trabajadores sociales, paraprofesionales y otros con muy buenos resultados. Los contenidos del programa se centran en conocimientos sobre aspectos generales de la sordera, modelos de educación del niño sordo, técnicas de comunicación con personas sordas, y cómo y dónde encontrar un intérprete si resulta necesario. Estos entrenamientos no consiguen expertos pero sí personas capacitadas para trabajar y entender a personas sordas con un buen nivel de comunicación. Por otro lado, anima a las personas sordas a superar la desconfianza que anteriormente les generaban los servicios hechos y concebidos para oyentes y conseguir que puedan acudir a los servicios que con anterioridad les estaban vetados.

Programas:

 Los programas a realizar dentro este servicio de rehabilitación son los comunes a cualquier programa de rehabilitación psicosocial, en este caso adaptados a las caracterísiticas particulares de esta población (Liberman, 1993; Watts y Bennett, 1983; Aldaz, J.A., Vázquez, C.,1996; Rodríguez, A., 1997). Vamos a describir someramente cuáles son los ajustes imprescindibles para su puesta en funcionamiento.

1. Evaluación funcional: Dentro de esta evaluación debemos abrir un apartado dedicado a explorar todo lo referente a su sordera (causa, edad de aparición, modelo de aprendizaje comunicacional, colegio al que ha ido, otras discapacidades asociadas, uso de prótesis, ...) que en muchos casos puede actuar cómo una variable disposicional que probabilice distintos tipos de interacciones.

2. Intervención: Desarrollada a través de los objetivos propuestos en el Plan Individualizado de Rehabilitación que se debe elaborar tras la evaluación de casa caso. La intervención se estructura y coordina a través de las tutorías. Dentro de este apartado destacamos los siguientes programas:

A. Habilidades comunicacionales:

 Como hemos estado repitiendo a lo largo de este trabajo muchos de los sordos que pueden acudir a este servicio tienen una competencia comunicacional muy pobre. Parece un requisito previo imprescindible el dotarle de alguna herramienta de comunicación que le ayude a poder comenzar su proceso de rehabilitación (dependiendo del caso puede ser mejorar su lengua de signos, y si esto no es posible, dotarle de otros instrumentos de comunicación).

B. Integración comunitaria:

 Las personas que van a acudir a estos servicios desconocen en muchos casos como funciona la comunidad donde viven (ciudad, comunidad autónoma,...). Bolton (1974) ideó un programa que denominó PAT (Entrenamiento para el Ajuste Personal) referido a la adquisición de información  y habilidades básicas para un funcionamiento satisfactorio en la comunidad. Lo divide en 8 áreas de preparación: las dos primeras relacionadas con el desarrollo de habilidades comunicativas y educativas (aprendizaje
de lengua de signos, ampliación de vocabulario, escritura y lectura. Nociones básicas de aritmética, geografía, etc).

 Las otras 6 áreas incluyen aspectos como la organización social de la ciudad y el país, lugares de ocio, funcionamiento del Gobierno, la Seguridad Social, el sistema sanitario, transportes públicos, correos, aspectos legales, trámites burocráticos, etc.

 El objetivo es que tengan la misma información que cualquier ciudadano sobre el mundo donde viven y posibilidades de acceder a él.

C. EHS (Entrenamiento en Habilidades Sociales):

 El EHS se ha consolidado como uno de los componentes psicosociales más importantes de un programa de rehabilitación integral para esquizofrénicos (Bellack y Mueser, 1993).

 Para entrenar a personas con deficiencia auditiva hay que decidir con ellos primero cuál va a ser la comunidad dónde quieren o tienen más posibilidades de integrarse. Muchos adultos sordos muestran un conocimiento deficiente en las habilidades sociales básicas y los códigos que conocen los oyentes de su contexto social. Muchas personas sordas crecen en un ambiente restrictivo y consecuentemente muestran patrones conductuales retardados (Bolton, 1972). Los códigos y normas sociales que comparten las personas sordas son diferentes a los oyentes. El rehabilitador debe tener un conocimiento profundo de esos códigos para poder entrenar a los usuarios.

D. Asesoramiento a Familias:

 Como vimos al principio del trabajo, la comunicación que tienen muchas familias con sus familiares sordos se reduce a un código propio con muy pocos signos, o a grandes gestos para lo más instrumental (pásame el pan, está lloviendo,...) con signos burdos de propia invención. El darle un instrumento de comunicación, así como explicarle que estrategias pueden funcionar mejor en cada momento puede hacer que esta relación mejore considerablemente.

 Un primer objetivo, previo a cualquier intervención psicoeducativa es mejorar los sistemas de comunicación, el aprendizaje de la lengua que utiliza su hijo es básico para mejorar la relación con él y poder entenderle. Por eso debe ser un primer requisito el que aprendan la LSE. Es preferible que reciban esas clases en las asociaciones de sordos (hoy en día se le da mucha importancia a este aspecto y hay una amplia oferta de cursos de lengua de signos, algunos exclusivamente para familiares). Si las familias tienen dificultades para acceder a estos sitios se debería tener algún acuerdo para que puedan recibirlas en el propio centro.

 Las intervenciones con familias deben hacerse a nivel individual y grupal. Existe una amplia bibliografía sobre Escuelas de Familias por lo que no vamos a ahondar más en él (Fallon, Boyd y McGuill, 1984; Leff, 1985; Anderson, Reiss y Hogarty, 1986; Tarrier, Barrowclough y Vaughn, 1988; Rodríguez, A., 1997). En todas ellas se señala la importancia de proveer a la familia de habilidades de afrontamiento y soporte para ayudar al paciente en su proceso rehabilitador. Además, como uno de los objetivos de los servicios de rehabilitación está el asesorar e informar a la familia sobre la problemática..

E. Rehabilitación laboral:

 La rehabilitación laboral es mucho más que la adquisición de habilidades; es también que la persona aprenda a tener un rol de trabajador.

 Muchas personas inician su trayectoria laboral realizando trabajos no cualificados como lavacoches, cuidado de niños, etc., y gradualmente desarrollan habilidades y actitudes que contribuyen a su “madurez como trabajador”. Los jóvenes sordos que no han tenido oportunidades de pasar por esas etapas no pueden simplemente empezar a trabajar (Bolton, 1974). Por eso, desde hace algunas décadas se han creado servicios de preparación laboral para personas sordas. Los objetivos serían: ajuste vocacional (crear ambientes laborales parecidos a las condiciones actuales de trabajo, supervisado por profesionales, donde reciben especial atención los déficits  áreas problema de la persona), entrenamiento en habilidades y búsqueda y mantenimiento en el trabajo.

  Las personas sordas, junto con la de enfermos mentales son las dos poblaciones de discapacitados que tienen tasas más dificultades para acceder al mundo laboral. Podemos predecir que es difícil poder integrar a personas con las dos discapacidades, por eso debemos hacer un esfuerzo importante para no caer en el desánimo y prepararlos para que puedan realizar un trabajo competente que les dé posibilidades de tener una vida independiente.

 En los casos que sea posible, se pueden derivar a los Centros de Rehabilitación Laboral que funcionan en la Comunidad de Madrid y hacer una labor de apoyo para su correcto funcionamiento dentro de ellos (igual que se hará en los CRPS, ya comentado anteriormente). También se deben derivar a los centros y programas que hay específicos para insertar laboralmente a personas sordas, tema que desde hace unos años se está dando mucha importancia en nuestro país.
 
 

- Aldaz, J.A., Vázquez, C. (1996): Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Siglo XXI de España Editores.

 - Anderson, C.M., Reiss, D.J., y Hogarty, G.E. (1986). Schizophrenia and the family. New York: Guilford.

- Anthony R. (1977). La rehabilitación Psicológica: un concepto con necesidad de un método. American Psychologist. Vol 32 (8).

- Bellack, A.S. y Mueser, K.T. (1993). Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 19(2), 317-336.

- Best, B y Roberts, G. (1976). “Early cognitive development in hearing impaired children”. American Annals of the Deaf, 121: 564-650.

- Bowe F. & Watson D. (1975) Rehabilitation with Deaf People: Four Models for Facilitating Service Delivery. Rehab. Lit. Vol 36 (2) 44-47.

- Cook J., Kozlowsiki K. y Razzano L. (1993) Psychosocial Rehabilitation of Deaf Persons with Severe Mental Illness: Multivariate model of Residential Outcomes. Rehabilitation Psychology Vol 38 (4): 261-275.

- Denmark, J.C. Deafness and Mental Health. Edit. J. Kingsley Publishers, Pennsylvania, 1994.

- Diaz Estébanez, E; Salvador, M.D.; Serna, M.J. y cols.: Las personas sordas y su realidad social: un estudio descriptivo. Ed: M.E.C. Madrid, 1996.

-  Fallon, I.R.H., Boyd, J.L., McGill, C.W. (1984) Family care of schizophrenics. New York: Guilford.

- Furth, H.G. (1966). Thinking without language: psychosocial implications of deafness. New York. Free Press. Traducción castellana: Pensamiento sin lenguaje. Implicaciones psicológicas de la sordera. Madrid. Marova, 1981.

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- Leff, J. (1985). Family treatment of schizophrenia. En K. Grauville-Gossman (comp.), Recent advances in clinical Psychiatry. Londres: Churchill Livingstone.

- Levine, E.S. (1960) The psychology of Deafness. Techniques of Appraisal for Rehabilitation. New York: Columbia University Press.

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- Marchesi, A. (1987). El desarrollo cognitivo y lingüístico de los niños sordos. Ed. Alianza Psicología.

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 - Padden, C. & Humphries, T. (1988). Deaf in America: Voices from culture. Cambridge, MA: Harvard University Press.

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